Diagnostyka

Diagnozowanie endometriozy powinno odbywać się według następujących etapów:

• Wywiad lekarski, w czasie którego lekarz powinien zapytać o:
  • Ból występujący okresowo przechodzący w ból ciągły
  • Bolesność miesiączek
  • Bolesność współżycia
  • Bolesność oddawania moczu bądź stolca
  • Wiek, w którym wystąpiła pierwsza miesiączka (menarche)
  • Długość cykli menstruacyjnych
  • Długość krwawień menstruacyjnych
  • O występowanie endometriozy w najbliższej rodzinie
  • Jeśli były, o liczbę dzieci
  • Jeśli były, o liczbę ciąż mnogich
  • Jeśli było, o długość karmienia piersią
  • Stwierdzony hiperestrogenizm

• Badanie przedmiotowe (np. przeprowadzenie badania ginekologicznego w trakcie mestruacji zwiększa szansę znalezienia ognisk endometriozy głęboko naciekającej),
• Badania obrazowe (m.in. badania ultradźwiękowe (USG), prześwietlenia MRI (rezonans magnetyczny), tomografia komputerowa),
• Laparoskopia – złoty standard + potwierdzenie w badaniu histopatologicznym

Aktualnie nie ma prostego, nieinwazyjnego testu, którym można zdiagnozować jednoznacznie endometriozę.

Wiele ośrodków w świecie poszukuje czułych markerów choroby, lecz okazuje się, że ich znalezienie nie jest taką łatwą sprawą, bo każda z kobiet jest trochę inna, i towarzyszą jej odmienne choroby i dolegliwości.

Na ten moment ostateczna diagnoza może być postawiona tylko po badaniu laparoskopowym z potwierdzeniem wyciętych skrawków w badaniu histopatologicznym. Laparoskopia jest drogą oraz inwazyjną metodą, ale jednocześnie stanowi jeden z najlepszych sposobów leczenia choroby. Jednak powinien się on odbyć w wyspecjalizowanym ośrodku. Powoli takie centra leczenia endometriozy tworzą się w świecie, i mamy nadzieję, że w najbliższych latach zaczną powstawać w Polsce. Jeżeli zabieg przeprowadzony jest przez osobę, która nie jest specjalistą w leczeniu endometriozy, czasami dochodzi do sytuacji, w której ogniska choroby zostają niezauważone. W czasie zabiegu powinno się również stosować specjalne nici, żele i płyny antyzrostowe, w szczególności u kobiet, które planują poczęcie dzieci, by chronić przestrzeń jamy otrzewnowej przed pooperacyjnymi zrostami, które mogą przyczynić się do niepłodności kobiety.

Jeżeli młoda dziewczyna lub kobieta nie chce poddać się zabiegowi operacyjnemu / laparoskopii, wówczas lekarz może postawić diagnozę, która może wskazywać na istnienie endometriozy. Doświadczony ginekolog, powinien być w stanie rozpoznać symptomy sugerujące obecność endometriozy – dokonując oceny na podstawie wywiadu, objawów, przebiegu oraz historii choroby. Aby ta ocena była jak najbardziej trafna ważne jest aby pacjentka była szczera oraz potrafiła dokładnie zlokalizować oraz opisać źródło i nasilenie bólów.

W tym celu proponujemy przygotować się na pierwszą wizytę u lekarza, by przedstawić w sposób rzetelny wszystkie dolegliwości, opis symptomów oraz dokładny opisu samopoczucia wraz z częstotliwością występowania objawów. W tym celu można skorzystać z kwestionariusza, który znajduje się w dziale „Pierwsza konsultacja” Należy zapoznać się z pytaniami oraz postarać się jak najtrafniej udzielić odpowiedzi. Pamiętać należy, że nie wszystkie bóle w okolicach miednicy lub obniżona płodność mogą świadczyć o obecności endometriozy. Często może zdarzyć się, że podobne objawy mogą być wywołane przez inne schorzenia.

Jeżeli w trakcie wizyty i wywiadu okaże się, że lekarz zignoruje to co mówimy lub obserwujemy i jedyną propozycją będzie przepisanie tabletek hormonalnych, proponujemy poszukać innego lekarza. Endometrioza to choroba wymagająca prowadzenia ginekologicznego przez znaczną część życia, dlatego warto poszukać kompetentnego, prowadzącego z troską o nasze zdrowie i płodność odpowiadającego nam lekarza.

Niektóre postaci choroby (np. torbiel endometrioidalną jajnika) można diagnozować ultrasonografią dopochwową z czułością i specyficznością wynoszącą odpowiednio 84 i 100% (1), jednak wykrycie głęboko naciekającej endometriozy ultrasonografią, jest znacznie utrudnione. W ciągu ostatnich pięciu lat stworzono w Australii specjalną technikę ultrasonografii wykrywającą zmiany ektopowe głęboko naciekające (http://www.safe-endo.com.au/index.html; http://www.youtube.com/user/CityImaging) i program jej promowania, ale na ten moment niestety nic nam nie wiadomo o możliwości takiej diagnostyki w Polsce. Kolejnym problemem jest trudność w rozróżnieniu metodą obrazową zmian ektopowych od torbieli prostych jajnika, guzów nowotworowych, ciąż ektopowych czy ropni (2). Dlatego aktualnie jedynym skutecznym sposobem diagnozowania endometriozy z występującymi zmianami ektopowymi ze 100% czułością i specyficznością jest chirurgiczne badanie laparoskopowe najlepiej potwierdzone badaniem histopatologicznym.

Ale co to jest w ogólne ultrasonografia czyli USG?

Jest to nieinwazyjna metoda diagnostyczna, pozwalająca na uzyskanie obrazu przekroju badanego organu. Technika ta wykorzystuje zjawisko rozchodzenia się, rozpraszania oraz odbicia fali ultradźwiękowej na granicy ośrodków, przy założeniu stałej prędkości fali w różnych tkankach równej 1540 m/s. W ultrasonografii medycznej wykorzystywane są częstotliwości z zakresu ok. 2-50 MHz. Fala ultradźwiękowa najczęściej generowana jest oraz przetwarzana w impulsy elektryczne przy użyciu zjawiska piezoelektrycznego (opisanego przez braci Curie na przełomie lat 1880-1881). Pierwsze doświadczenia nad wykorzystaniem ultrasonografii w diagnostyce prowadzone były w trakcie i zaraz po II wojnie światowej, a ultrasonografy wprowadzone zostały do szpitali na przełomie lat 60. i 70. XX wieku (jednym z pierwszych klinicznych zastosowań była diagnostyka płodu).

Jednym z bardzo popularnych obecnie zastosowań ultrasonografii jest USG naczyń krwionośnych z wykorzystaniem zjawiska Dopplera. USG dopplerowskie pozwala na ocenę prędkości oraz kierunku przepływu krwi w naczyniach. Jako metoda całkowicie nieinwazyjna jest obecnie najpopularniejszym typem badania naczyń pozwalającym na dokładną ocenę zmian w zdecydowanej większości przypadków.

Stosując niższe częstotliwości (2-5 MHz, np. podczas badania jamy brzusznej lub echokardiograficznego badania serca) uzyskuje się obrazy struktur głębiej położonych kosztem niższej rozdzielczości. Natomiast korzystając z częstotliwości wyższych (7,5-16 MHz, np. badanie przezpochwowe, diagnostyka węzłów chłonnych, aż do 50 MHz w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej naczyń żylnych oraz tętniczych) uzyskuje się obrazy dokładniejsze, ale tylko struktur płycej położonych.

Nowa generacja przenośnych aparatów ultrasonograficznych umożliwia wykonywanie badań ultrasonograficznych, w tym dopplerowskich, w domu pacjenta.

Zagrożenie

Odpowiednio wykonana ultrasonografia jest bezpieczna.

Korzyści

Metoda ta jest łatwo dostępna, nieinwazyjna i stosunkowo tania. Ponadto pozwala uzyskać obraz w czasie rzeczywistym.

Przypisy

1. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Hum Reprod 2009; 24:496–501.
2. Blumenthal RD, Taylor A, Samoszuk M, Goldenberg DM. Unique molecular markers in human endometriosis: implications for diagnosis and therapy. Expert Rev Mol Med. 2001;3:1-12.
   

(źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Ultrasonografia w modyfikacji własnej)

Niektóre postaci choroby (np. torbiel endometrioidalną jajnika) można diagnozować ultrasonografią dopochwową z czułością (tzn. u ilu kobiet z endometriozą wykryto dany marker na określonym poziomie) i specyficznością (tzn. na ile dany marker na danym poziomie jest specyficzny tylko dla endometriozy, a nie dla innych chorób) wynoszącą odpowiednio 84 i 100%, jednak wykrycie głęboko naciekającej endometriozy metodami obrazowymi np. ultrasonografią, tomografią komputerową czy rezonansem magnetycznym jest znacznie utrudnione.

Kolejnym problemem jest trudność w rozróżnieniu metodą obrazową zmian ektopowych od torbieli prostych jajnika, guzów nowotworowych, ciąż ektopowych czy ropni. Dlatego aktualnie jedynym skutecznym sposobem diagnozowania endometriozy z występującymi zmianami ektopowymi ze 100% czułością i specyficznością jest chirurgiczne badanie laparoskopowe potwierdzone badaniem histopatologicznym implantów endometrium. Podczas zabiegu określa się miejsce występowania zmian endometrialnych, ich ilość, głębokość naciekania oraz kolor i na tej podstawie określa się punktację według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ang. American Society of Reproductive Medicine, ASRM). Wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania endometriozy, przy czym stopień I-II określa się jako łagodny, a III i IV jako zaawansowany. Zabieg laparoskopowy jest zabiegiem operacyjnym, kosztownym, angażującym personel anestezjologiczny i wiąże się z powikłaniami pooperacyjnymi, dlatego stworzenie nieinwazyjnego testu diagnozującego endometriozę jest głównym celem wielu ośrodków naukowych w świecie. Dodatkowo zdarza się, że w początkowej fazie choroby, zmiany ektopowe endometrium mogą dopiero się tworzyć lub jeszcze wcale nie występować, lecz mogą manifestować się subklinicznym obrazem choroby w postaci niepłodności, zmienionych parametrów immunologicznych oraz zmian w tkance eutopowej. Wychwycenie tych różnic testem oceniającym parametry immuno-cyto-biochemiczne, w szczególności u niepłodnych kobiet, mogłoby pomóc w ukierunkowaniu dalszego leczenia, co w konsekwencji poprawi jakość życia pacjentki.

Dlaczego wciąż nie ma jednak nieinwazyjnego testu na endometriozę?

Do tej pory nie udało się znaleźć wspólnego markera charakterystycznego dla wszystkich pacjentek leczonych z powodu endometriozy. Wykazano, że panel kilku markerów takich jak CA125 w połączeniu z MCP-1, MIF daje 100% czułość, ale zwiększając liczbę markerów w surowicy zmniejszamy swoistość testu. Badania Gajbhiye i wsp. udowodniły występowanie w surowicy kobiet z endometriozą przeciwciał przeciwko antygenom tkanki endometrialnej anty-tropomiozyny 3, anty-tropomoduliny 3 i anty-SLP-2 (ang. stomatin-like protein 2), które mogłyby stać się potencjalnymi nieinwazyjnymi markerami, lecz wykrywane są od 34 do 82% pacjentek z endometriozą. Metodą spektometrii mas z użyciem spektrometru typu SELDI-TOF, (ang. Surface-enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spektrometry) zidentyfikowano dwa białka wyizolowane z endometrium: T-plastynę i aneksynę V, które występują w wyższym stężeniu u kobiet z łagodną endometriozą w późnej sekrecyjnej fazie cyklu menstruacyjnego. Autorzy pracy sugerują, że białka te mogą stać się markerami wczesnego diagnozowania endometriozy, lecz badania przeprowadzone zostały na małych 9 i 10 osobowych grupach, a jako grupę kontrolną zastosowano pacjentki niepłodne z syndromem bólowym.

Metodą immunohistochemiczną wykazano czternaście razy większe zagęszczenie małych włókien nerwowych w endometrium eutopowym kobiet z endometriozą w porównaniu grupą kobiet z syndromem bólowym i badania takie mogłyby stanowić potencjalny test nieinwazyjnego diagnozowania endometriozy. Mankamentem jest fakt, że powyższe eksperymenty były przeprowadzone na kilkunastoosobowej grupie pacjentek ze słabo scharakteryzowaną grupą porównawczą. Badania surowicy kobiet z endometriozą pod kątem potencjalnych markerów wykazały podwyższenie poziomu IL-6 u kobiet z łagodną endometriozą z czułością 75% i swoistością 83% , oraz podwyższenie poziomu CA-125 u kobiet z zaawansowaną endometriozą z czułością 47% i swoistością 97%. Zastosowanie proteomiki w poszukiwaniu nieinwazyjnych markerów endometriozy zaowocowało znalezieniem dwóch białek w płynie endometrialnym: białka sygnałowego – 14-3-3 i białka cytoszkieletu – moezyny, których poziom jest odmienny od tego znalezionego u niepłodnych kobiet z grupy kontrolnej. Zahariach i wsp. kolejno wykazali, że wolne fragmenty DNA – ccf nDNA krążące w surowicy również mogłyby stanowić markery diagnozujące endometriozę z czułością 70% i specyficznością 87%.

W dotychczasowych badaniach podstawowych zespołu z Laboratorium Immunologii Rozrodu w Instytucie Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN we Wrocławiu, w których grupą porównawczą stanowiły zawsze kobiety z torbielami prostymi jajnika, a materiał badawczy pobierany był w fazie proliferacyjnej cyklu menstruacyjnego, zauważono, że komórki endometrium warstwy podstawnej wyizolowane z bioptatów wykazywały zwiększoną żywotność w warunkach niekorzystnych, tzn. w medium bez czynników wzrostowych. Dodatkowo odnotowano oporność tych komórek na pro-apoptotyczne działanie pochodnych sfingozyny. W surowicy krwi kobiet z endometriozą udowodniono podwyższony poziom chemokiny MCP-1 (ang. monocyte chemotactic protein-1) i IL-8. Charakterystyka limfocytów T pomocniczych i cytotoksycznych w krwi obwodowej wykazała zmienione poziomy między innymi na ich powierzchni łańcucha beta₁ integryny (CD29), receptora Fas (CD95), antygenu wczesnej (CD69) i późnej (CD25) aktywacji czy FasL. Limfocyty T ekspresjonowały również obniżony poziom receptora estrogenowego alfa (ERα).

Badanie histopatologiczne – badanie pod mikroskopem fragmentu tkanki ektopowego endometrium pobranego od pacjentki podczas laparoskopii bądź laparotomii w celu oceny obecności gruczołów endometrium i charakteru procesu chorobowego.

Badanie histopatologiczne materiału tkankowego ma duże znaczenie w ostatecznym rozpoznaniu endometriozy, i jednocześnie wyklucza chorobę nowotworową. Badanie histopatologiczne w odróżnieniu od badania cytopatologicznego umożliwia ocenę przestrzenną zmian chorobowych w tkance, stąd rozpoznania histopatologiczne są na ogół wiarygodniejsze i dokładniejsze niż cytologiczne.

Tkanki do badania histopatologicznego pobierane są śródoperacyjnie. Fragment tkanki przeznaczony do zbadania jest umieszczany w utrwalaczu (najczęściej formalinie). Następnie tkanka poddawana jest obróbce histologicznej, umożliwiającej jej zbadanie pod mikroskopem. Polega ona na umieszczaniu tkanki w stężonym roztworze etanolu (by odwodnić próbkę), w toluenie albo ksylenie i ostatecznie w płynnej parafinie. Po kilkunastu godzinach utrwalania fragment przeznaczony do badania jest odwodniony i utwardzony. Po ukończeniu tego etapu przygotowań, tkanka jest umieszczana w odpowiedniej formie i zalewana parafiną tak, by otrzymać parafinowy bloczek, łatwy do pocięcia mikrotomem w bardzo cienkie, kilkumikrometrowej grubości skrawki.

Skrawki są umieszczane na kolejnych szkiełkach mikroskopowych i poddawane procesowi barwienia. Barwienie pozwala na zakontrastowanie przedziałów komórkowych i zewnątrzkomórkowych oraz wybarwienie poszczególnych organelli komórkowych. Od rodzaju tkanki i celu badania zależy wybór metody barwienia. Najczęściej stosuje się barwienie hematoksyliną i eozyną, w którym hematoksylina barwi jądra komórkowe niebiesko, a eozyna cytoplazmę i substancję pozakomórkową na różowo.

Otrzymane preparaty oglądane są przez specjalistę patologa, który opisuje je i stawia rozpoznanie diagnostyczne.

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu Człowieka i Embriologii (ang. European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) (Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29:400-12.) endometrioza może wystąpić nawet jeśli nie potwierdzi jej badanie histopatologiczne, a lekarz operujący oceni zmiany jako endometriotyczne.

(Źródło: http://pl.wikipedia.org/ w modyfikacji własnej)

Laparotomia (z grekiego: lapara- brzuch; tome- cięcie) to termin medyczny określający operacyjne otwarcie jamy brzusznej, polegający na przecięciu skóry, mięśni, otrzewnej umożliwiający eksplorację wnętrza jamy brzusznej. Zwykle jest stosowana jako pierwszy etap operacji chirurgicznej, ale może być stosowana również w celach diagnostycznych i nosi wówczas nazwę laparotomii zwiadowczej (łac. laparotomia explorativa). W zależności od planowanej operacji, nacięcie powłok skórnych dokonuje się w miejscach umożliwiających dostęp do operowanego narządu. Najczęściej używa się cięcia pośrodkowego górnego ( od wyrostka mieczykowatego mostka do pępka) lub dolnego (od pępka do spojenia łonowego) czy też jednego cięcia obejmującego oba wymienione. Cięcie to daje najlepszy wgląd w jamę brzuszną bez względu na lokalizację zmiany ektopowego endometrium. W przypadku znanej lokalizacji zmiany chorobowej stosuje się cięcia przezprostne (poprzez mięśnie proste brzucha) prawe i lewe, przyprostne (bocznie od torebek mięśni prostych) prawe i lewe; a także cięcia poprzeczne (Kochera- pod łukami żebrowymi) czy Pfanensteila (powyżej spojenia łonowego).

W sytuacjach szczególnych, cięcia można przedłużać uzyskując kompilację wymienionych wyżej. Blizna powstająca po laparotomii jest uznawana za miejsce osłabionego oporu (łac. locus minoris resistentiae) i stanowi potencjalne wrota przepukliny pooperacyjnej. Ocenia się, że taka przepuklina powstaje w 2-10% przypadków po laparotomii. Sposób zamknięcia powłok uniemożliwiający powstawanie przepukliny pooperacyjnej jest nadal przedmiotem licznych badań. Takie okoliczności jak zakażenie rany, żółtaczka, choroba nowotworowa, sterydoterapia, otyłość, choroby obturacyjne płuc czy palenie papierosów są uważane powszechnie za czynniki sprzyjające powstawaniu przepuklin po laparotomiach.
W ostatnim czasie coraz częściej zamiast laparotomii diagnostycznej (zwiadowczej) stosuje się laparoskopię zwiadowczą (łac. laproscopia explorativa).

Metoda ta pomimo pewnych ograniczeń uważana jest za mniej inwazyjną od laparotomii, a dająca podobne informacje o stanie zaawansowania choroby. Jej połączenie z nowoczesnymi narzędziami diagnostyki obrazowej (NMR, USG) prawie zawsze daje pełną odpowiedź na pytanie, co do charakteru i zaawansowania zmian ektopowego endometrium.

Bywa, że w przypadku niektórych pacjentek z endometriozą, najczęściej przy zaawansowanej chorobie, po wstępnych badaniach palpacyjnych i obrazowych, laparotomia jest lepszym (bo istnieje duże prawdopodobieństwo usunięcia wszystkich zmian ektopowych) i bezpieczniejszym (operator widzi dokładnie pełny obraz jamy brzusznej)  sposobem usuwania zmian chorobowych.

Laparoskopia to tzw. mało inwazyjny zabieg chirurgiczny, który polega na zrobieniu trzech małych otworów, jednego w okolicy pępka i dwóch po prawej i lewej stronie dołu brzucha, przez które wprowadza się układ optyczny i narzędzie chirurgiczne, i ma zastosowanie między innymi w diagnostyce i leczeniu endometriozy. Jest to zabieg dużo mniej inwazyjny niż zwykła operacja czyli laparotomia, wiąże się z mniejszymi dolegliwościami bólowymi, szybszym powrotem do pełnej sprawności i występowaniem niewielkich blizn. Bywa, że pacjentki po laparoskopii wychodzą do domu już po jednym dniu.

W chirurgicznym leczeniu endometriozy w „centrach leczenia endometriozy” na świecie wykorzystuje się tzw. minimalnie inwazyjną chirurgię ginekologiczną (ang. Minimally Invasive Gynecologic Surgery) i w trakcie laparoskopii dąży się do usunięcia wszystkich zmian chorobowych czyli ektopowych implantów endometrium. Takie postępowanie czasowo hamuje chorobę i wydłuża okres do następnej operacji oraz zwiększa prawdopodobieństwo poczęcia upragnionego dziecka u par, które uznano za niepłodne.

Przed zabiegiem kobieta powinna usłyszeć plan operacji, być uprzedzona o możliwych powikłaniach i zagrożeniach, po czym podpisuje zgodę na zabieg. W trakcie laparoskopii stosuje się leki/zabiegi, które zapobiegają powstaniu zakrzepów oraz antybiotyk, jeśli jest takie wskazanie. Niektóre kobiety w trakcie zabiegu miewają również założony cewnik.

Po zabiegu kobieta może czuć nudności, obrzęk gardła jeśli była używana rurka do oddychania, skurcze macicy, uczucie wzdęcia, krwawienie z pochwy.

Czas rekonwalescencji zależy indywidualnie od jakości i długości zabiegu i predyspozycji kobiety. Większość Pań stosuje leki przeciwbólowe przez około tydzień po laparoskopii. Do 4-6 tygodni po zabiegu nie jest wskazane współżycie, branie gorących kąpieli, duży wysiłek fizyczny i podnoszenie ciężarów (powyżej 7 kg). Po dwóch tygodniach możliwy jest powrót do pracy jeśli nie wymaga to od pacjentki ciężkiej pracy fizycznej.

W trakcie rekonwalescencji należy natychmiast skontaktować się z lekarzem jeśli zdarzy się:

• zaczerwienienie, uczucie ciepła bądź krwawienie z ran;
• wymioty
• zwiększony ból brzucha
• obfitsze niż dotychczas krwawienie z dróg rodnych
• gorączka powyżej 38.0^oC
• kłopot z oddawaniem moczu
• uczucie ‘przemieszczania jelit’
• duszność lub ból w klatce piersiowej

Po laparoskopii istnieje niewielkie ryzyko powikłań, ale należy pamiętać, że jest to operacja i może doprowadzić do krwawienia, zakażenia, uszkodzenia pęcherza moczowego, jelit, moczowodów, a nawet , jak przy każdej operacji, istnieje niewielkie ryzyko śmierci.