Leczenie

Autorzy: Agnieszka Drosdzol, Violetta Skrzypulec | Wszelkie Prawa Zastrzeżone (c)
Portal http://endoendo.pl / Paweł Sadłowski uzyskał zgodę od autora na publikację artykułów.

Streszczenie

Endometrioza jest najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu miednicy mniejszej u dziewcząt (50-70%), nieustępującego po zastosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych i niesterydowych leków przeciwzapalnych. Do najczęstszych objawów choroby należą: nabyta lub postępująca dysmenorrhea, acykliczne i cykliczne dolegliwości bólowe, dyspareunia (u dziewcząt aktywnych seksualnie), objawy ze strony układu moczowego oraz objawy żołądkowo-jelitowe. W przypadku podejrzenia endometriozy u dorastających dziewcząt proces diagnostyczny powinien obejmować: badanie ginekologiczne (badanie przezodbytnicze lub przezpochwowe) i badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne, rezonans magnetyczny). Jednocześnie w procesie diagnostycznym u wszystkich dziewcząt i nastolatek z przewlekłym bólem miednicy mniejszej, nieustępującym po zastosowanej terapii, należy wykonać laparoskopię diagnostyczną. W leczeniu endometriozy u dziewcząt wykorzystuje się: metody chirurgiczne (laparoskopia/laparotomia), farmakoterapię hormonalną (dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, progestageny), analogi GnRH (u dziewcząt powyżej 16 roku życia), niesterydowe leki przeciwzapalne, metody alternatywne leczenia bólu oraz psychoterapię. Wcześnie przeprowadzona diagnostyka i zastosowana terapia u nastolatek może ograniczyć progresję choroby oraz zapobiegać niepłodności.

Abstract

Endometriosis is the most common cause of chronic pelvic pain in adolescent girls (50-70%), unresponsive to treatment of oral contraceptives and non-steroidal anti-inflammatory drugs. The most common symptoms of the disease are: acquired or progressive dysmenorrhea, acyclic and cyclic pain, dyspareunia (in sexually active girls), urological symptoms and gastrointestinal complaints. When evaluating an adolescent for suspected endometriosis, a gynecological examination (rectal or vaginal examination) and imaging studies (ultrasonography, magnetic resonance) should be performed. Moreover, in diagnostic process laparoscopy should be carried out in all girls and teenagers with chronic pelvic pain unresponsive to medical treatment. Initial therapy of endometriosis in adolescent girls involves: surgical methods (laparoscopy/laparotomy), hormonal pharmacotherapy (combined contraceptives, progestin-only protocols), GnRH agonists (adolescents over 16 years of age), non-steroidal anti-inflammatory drugs, alternative pain therapies and psychotherapy. Early diagnosis and treatment during adolescence may decrease disease progression and prevent subsequent infertility.

Słowa kluczowe: endometrioza, dysmenorrhea, doustne leki antykoncepcyjne, analogi GnRH, laparoskopia
Key words: endometriosis, dysmenorrhea, oral contraceptives, GnRH agonists, laparoscopy

Endometrioza, definiowana jako występowanie czynnych gruczołów i podścieliska endometrium w innych miejscach niż jama macicy, jest przewlekłym, postępującym schorzeniem ginekologicznym diagnozowanym najczęściej u kobiet w wieku reprodukcyjnym [1]. Jednakże, wykazano, iż pierwsze objawy kliniczne endometriozy u około 66% kobiet pojawiają się już przed 20 rokiem życia [1]. Liczne badania kliniczne potwierdzają występowanie endometriozy u 4-17% dziewcząt i młodych kobiet, na co należy zwrócić szczególną uwagę w procesie diagnostycznym przewlekłych dolegliwości bólowych miednicy mniejszej i zaburzeń miesiączkowania u dziewcząt [1,2]. Ze względu na postępujący charakter choroby, sugeruje się, iż wczesna diagnostyka i skuteczna terapia pozwoliłaby na ograniczenie jej progresji i redukcję odległych powikłań, takich jak niepłodność [1].

Występowanie endometriozy u dziewcząt

Przewlekły ból miednicy mniejszej w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej występuje u 19-73% młodych pacjentek [1]. W tej grupie dziewcząt poddanych laparoskopii diagnostycznej rozpoznaje się najczęściej: endometriozę, zrosty pooperacyjne, torbiele czynnościowe jajników, wady rozwojowe narządu rodnego, zapalenie wyrostka robaczkowego lub nie potwierdza się żadnej patologii [2,3,4]. W badaniu histopatologicznym ogniska endometriozy rozpoznawane są u 25-70% dziewczynek [1,2,4,5]. Sugeruje się również, iż u 50-70% dziewcząt z przewlekłym bólem miednicy mniejszej, nieustępującym po zastosowaniu doustnych dwuskładnikowych leków antykoncepcyjnych i niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) przez okres 3 miesięcy, przyczyną dolegliwości jest endometrioza [1,5].
Częstość występowania endometriozy u dziewcząt z przewlekłym bólem miednicy mniejszej wzrasta wraz z wiekiem: od 12% w wieku 11-13 lat, 28% w wieku 14-15 lat, 40% – 16-17 lat, 45% – 18-19 lat do około 54% w wieku 20-21 lat [2]. Endometriozę rozpoznaje się również u dziewczynek przed menarche, które rozpoczęły proces dojrzewania i osiągnęły już początkową fazę rozwoju gruczołów piersiowych (Thelarche: Th2/Th3 według skali Tannera). Niektórzy autorzy sugerują, iż thelarche wyznacza rozwojowe kryterium, po osiągnięciu którego należy brać pod uwagę endometriozę w procesie diagnostycznym przewlekłego bólu miednicy mniejszej [1,6,7]. Powyższy fakt – występowania endometriozy u dziewcząt przed menarche – może potwierdzać teorię pozostałości embrionalnych przewodów Müllera lub teorię metaplazji komórek nabłonka pierwotnej jamy ciała w etiologii endometriozy [1,6,7].
Częstość występowania endometriozy u dziewczynek istotnie wzrasta (od 5-40%) w przypadku obecności wad narządów płciowych wynikających z wrodzonych anomalii rozwojowych przewodów okołośródnerczowych Müllera, prowadzących do niedrożności narządu rodnego i zaburzenia odpływu krwi miesiączkowej [1,2,8]. Do powyższych wad rozwojowych możemy zaliczyć między innymi: macicę całkowicie przegrodzoną z podwójną szyjką macicy, pochwę całkowicie przegrodzoną, zarośnięcie macicy, szyjki macicy i pochwy oraz zarośnięcie błony dziewiczej. Endometrioza współistniejąca z takimi anomaliami cechuje się bardziej nasilonym stadium zaawansowania klinicznego (stadium III lub IV) i wcześniejszym początkiem choroby [1,2,8].

Obraz kliniczny endometriozy u dziewcząt

Obraz kliniczny endometriozy u dziewcząt różni się istotnie od typowej symptomatologii kobiet dorosłych. Do najczęstszych objawów choroby należą: nabyta lub postępująca dysmenorrhea (64-94%), acykliczne i cykliczne dolegliwości bólowe (36-91%), dyspareunia (u aktywnych seksualnie dziewcząt: 14-25%), objawy ze strony układu moczowego (12%) oraz objawy żołądkowo-jelitowe (2-46%) [1,2,4,9,10,11]. Dolegliwości bólowe brzucha współwystępujące z endometriozą u nastolatek mają zazwyczaj zarówno acykliczny i cykliczny charakter (62,6%) w przeciwieństwie do manifestacji wyłącznie  cyklicznej (9,4%) lub acyklicznej (28,1%) [1,2].
Ból miednicy mniejszej u dziewczynek z endometriozą nie koreluje ze stopniem zaawansowania klinicznego choroby – może wykazywać duże natężenie zarówno w minimalnym, jak i dużym stopniu zaawansowania endometriozy [2]. Niejednokrotnie zaburza prawidłowe codzienne funkcjonowanie i aktywność dziewczynek [1,2]. Cechą charakterystyczną dolegliwości bólowych w przebiegu endometriozy, odróżniającą je od innych patologii miednicy mniejszej, jest brak poprawy po zastosowaniu hormonalnych dwuskładnikowych leków antykoncepcyjnych i NLPZ [1,2].
W etiopatogenezie występowania bólu miednicy mniejszej w przebiegu endometriozy bierze się pod uwagę obrzęk, krwawienie i aktywną produkcję prostaglandyn z ognisk endometriozy, jak i obraz makroskopowy ognisk. Wykazano, iż implanty endometrialne o typie czerwonym, jasnym i przezroczystym, najczęściej spotykane u dziewczynek, powodują najsilniejsze dolegliwości bólowe [1,2].
U pacjentek z potwierdzoną endometriozą istotnie częściej występują schorzenia o charakterze autoimmunologicznym, takie jak: toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena, niedoczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, fibromialgia, stwardnienie rozsiane, łysienie uogólnione i zespół przewlekłego zmęczenia [2,4,12].

Diagnostyka endometriozy u dziewcząt

W diagnostyce różnicowej przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej u dziewczynek i młodych kobiet należy brać pod uwagę i wykluczyć szereg patologii takich jak: schorzenia ginekologiczne (endometrioza, torbiele czynnościowe jajników, zrosty pozapalne, pooperacyjne, zespół zapalenia miednicy mniejszej, wrodzone anomalie rozwojowe przewodów Müllera), zapalenie wyrostka robaczkowego, schorzenia żołądkowo-jelitowe, przepukliny, choroby układu kostno-stawowego, moczowego, jak i przyczyny psychologiczne i psychiatryczne [1,2,10].
W przypadku podejrzenia endometriozy u dorastających dziewcząt proces diagnostyczny powinien obejmować: badanie ginekologiczne i badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne, rezonans magnetyczny, laparoskopia) [1,2,4,5,10]. W badaniu ginekologicznym dwuręcznym zestawionym przeprowadzonym w pozycji litotomijnej (badanie przezodbytnicze lub przezpochwowe u dziewcząt aktywnych seksualnie) należy ocenić prawidłowość narządu rodnego i wykluczyć ewentualne wady rozwojowe. Badający klinicysta powinien zwrócić uwagę na występowanie miejscowej lub uogólnionej tkliwości uciskowej i dokładnie ocenić okolice przydatków (wykluczenie obecności zmian przydatkowych) [1,2,4,5,10]. W przeciwieństwie do kobiet dorosłych, u dziewczynek z endometriozą w badaniu ginekologicznym najczęściej stwierdza się łagodną lub umiarkowaną tkliwość palpacyjną w obrębie miednicy mniejszej, a bardzo rzadko zmiany torbielowate przydatków. Jednocześnie u większości nastolatek z minimalnym stadium zaawansowania klinicznego choroby nie udaje się potwierdzić żadnej patologii w badaniu [1,2,4,5,10].

W kolejnym etapie diagnostycznym należy wykonać badanie ultrasonograficzne, a w wybranych przypadkach również badanie rezonansu magnetycznego, które mogą potwierdzić jedynie występowanie wrodzonych anomalii narządu rodnego lub obecność zmian przydatkowych, natomiast nie należą do specyficznych narzędzi diagnostycznych endometriozy u dziewczynek [1,2,4,5,10].
Podobnie, nie istnieją specyficzne dla endometriozy markery laboratoryjne [1,2,13,14]. W badaniach klinicznych próbowano oceniać specyficzność i czułość wybranych markerów: CA 125, CA 19-9, interleukiny 6 i chromograniny A w rozpoznawaniu, monitorowaniu zaawansowania i przebiegu endometriozy. Jednakże nie uzyskano jednoznacznych, przydatnych klinicznie rezultatów [1,2,13,14].
Zgodnie z wytycznymi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) z 2005 roku [1], dziewczynkom z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi miednicy mniejszej, po dokonaniu oceny dzienniczka bólowego, wykonaniu badania ginekologicznego i dodatkowych badań obrazowych, należy zalecić stosowanie cyklicznej dwuskładnikowej terapii antykoncepcyjnej i NLPZ przez okres 3 miesięcy. W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych pomimo zastosowanego leczenia zaleca się wykonanie diagnostycznej laparoskopii [1,2]. Dodatkowo u dziewcząt powyżej 18 roku życia ACOG poleca włączenie terapii empirycznej – analogu GnRH na okres 3 miesięcy. Ustąpienie zgłaszanych dolegliwości pozwala na jednoznaczne rozpoznanie endometriozy i jest wskazaniem do laparoskopii [1,2].
Laparoskopia jest nie tylko ostatecznym zalecanym etapem diagnostycznym przewlekłych dolegliwości bólowych miednicy mniejszej u dziewcząt, ale i metodą leczenia. Pozwala na rozpoznanie patologii miednicy mniejszej i łącznie z badaniem histopatologicznym na jednoznaczne potwierdzenie występowania endometriozy [1,2,3,15,16,17,18,19,20]. Zmiany endometrialne u dziewczynek mają w obrazie laparoskopowym atypowy charakter, odmienny od zmian spotykanych u dorosłych kobiet. Najczęściej występują implanty o typie czerwonym (małe krwotoczne punkcikowate zmiany – około 84%), jasnym i przezroczystym (około 76%) oraz białym (perłowe, ziarniste punkcikowate zmiany – około 44%). Zmiany typowe, takie jak torbiele endometrialne pojawiają się bardzo rzadko zwłaszcza przed 20 rokiem życia. U dziewcząt z endometriozą często współistnieją patologie rozwojowe narządu rodnego (około 20%) [1,2,3,15,16,17,18,19,20].
Oceny stadium zaawansowania zmian dokonuje się zgodnie z klasyfikacją American Society for Reproductive Medicine [21] – od stadium I do IV. U dziewcząt endometrioza osiąga najczęściej I i II stadium zaawansowania (około 40-60%) [1,2,3,15,16,17,18,19,20].

W przypadku podejrzenia endometriozy u dziewcząt z przewlekłym zespołem bólowym miednicy mniejszej i trudności diagnostycznych w trakcie laparoskopii (prawidłowy obraz makroskopowy) zaleca się pobranie kilku bioptatów z miejsc typowych dla lokalizacji zmian endometrialnych: otrzewna zatoki Douglasa, więzadła maciczno-krzyżowe i doły jajnikowe [1,2].
Wyniki przeprowadzonych licznych badań klinicznych sugerują jednoznacznie, iż u dziewcząt i młodych kobiet z przewlekłym zespołem bólowym miednicy mniejszej, nieustępującym po zastosowaniu konwencjonalnej terapii, należy jak najszybciej wykonać diagnostyczną laparoskopię lub laparotomię [1,2].
Leczenie endometriozy u dziewcząt
W leczeniu endometriozy u dziewcząt wykorzystuje się: metody chirurgiczne, farmakoterapię hormonalną, leki przeciwbólowe, metody alternatywne leczenia bólu oraz psychoterapię. Celem zastosowanej terapii jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, ograniczenie progresji choroby oraz utrzymanie płodności. Niestety brakuje nadal prospektywnych badań klinicznych oceniających długotrwałe efekty leczenia endometriozy u dziewcząt [1,2].
Zalecaną formą leczenia chirurgicznego endometriozy u dziewcząt jest laparoskopia, w czasie której należy usunąć i zniszczyć wszystkie widoczne ogniska endometrialne (waporyzacja laserowa, elektrokoagulacja monopolarna i bipolarna, resekcja zmian), jak i uwolnić zrosty w miednicy mniejszej [1,2,10,15]. W przypadku występowania masywnych zrostów i dużych zmian endometrialnych trudnych do usunięcia w czasie laparoskopii, metodą chirurgiczną z wyboru jest laparotomia [1,2,10,15]. Dodatkowo w wybranych przypadkach można zastosować inne chirurgiczne metody leczenia bólu miednicy mniejszej: laserową ablację nerwów maciczno-krzyżowych (laser uterosacral nerve ablation – LUNA), neurektomię przedkrzyżową oraz histerektomię z obustronnym usunięciem przydatków (niezalecana u dziewcząt) [1,2,10,15].

Każde postępowanie chirurgiczne w przypadku endometriozy powinno być uzupełnione leczeniem farmakologicznym [1,2,10]. W farmakoterapii endometriozy stosuje się: dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, NLPZ, progestageny, danazol oraz analogi GnRH [1,2,10].
Leczenie pierwszego rzutu obejmuje dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne i niesterydowe leki przeciwzapalne [1,2,10]. Niskodawkowa dwuskładnikowa antykoncepcja (tabletki, systemy transdermalne, pierścienie dopochwowe) stosowana w schemacie ciągłym w połączeniu z NLPZ jest zarówno bezpieczną, jak i skuteczną terapią leczenia bólu związanego z endometriozą zwłaszcza u nastolatek poniżej 16 roku życia, u których stosowanie innych schematów leczniczych (analogi GnRH) nie jest zalecane ze względu na wysoki odsetek działań niepożądanych [1,2,10].
Progestageny są szeroko stosowane w leczeniu endometriozy osób dorosłych. Próby leczenia endometriozy u dziewcząt terapią progestagenną nie zostały zaakceptowane i nie poleca się ich ze względu na dużą ilość działań niepożądanych, głównie zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zwłaszcza przy stosowaniu form długodziałających (octan medroksyprogesteronu depot) [1,2,22].
Danazol jest lekiem o działaniu antyestrogennym i androgennym, który hamuje rozwój pęcherzyków jajnikowych i w konsekwencji wzrost i aktywność tkanki endometrialnej [1,2,10]. Danazol jest wysoce skuteczny w leczeniu objawów endometriozy u dorosłych kobiet. Jednakże nie powinien być stosowany u dziewcząt, gdyż wywołuje wiele działań niepożądanych: zmniejszenie stężenia cholesterolu frakcji HDL, insulinooporność, przyrost masy ciała, nieregularne miesiączki, obrzęki, trądzik, hirsutyzm oraz zmiany barwy głosu [1,2,10].

Analogi (agoniści) GnRH działają w mechanizmie hamującym oś podwzgórze-przysadka-jajnik, wywołując hipoestrogenizm i hipogonadotropizm. Wykazują bardzo wysoką skuteczność terapeutyczną u dorosłych. Powyższa terapia jest rekomendowana (ACOG) dla dziewczynek powyżej 16 roku życia przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy ze względu na niekorzystny wpływ analogów GnRH (hipoestrogenizm) na mineralizację kości [1,2,10]. Wykazano, iż po 6 miesiącach stosowania analogów ubytek gęstości mineralnej kości beleczkowatej wynosił 5%, a gęstości mineralnej w szyjce kości udowej – 2% u dorosłych kobiet [1,2,10]. Wiadomo, iż szczytowa masa kostna kształtuje się do 20 roku życia, a po 18 roku życia następują tylko niewielkie zmiany masy kostnej w szkielecie. Zatem zastosowanie terapii wywołującej stan hipoestrogenizmu mogłoby istotnie zaburzyć proces szczytowej mineralizacji kostnej, która przypada na okres młodzieńczy, zwłaszcza przed 16 rokiem życia. Analogów GnRH nie zaleca się zatem dziewczynkom poniżej 16 roku życia jako terapii pierwszego rzutu, ale przy braku skuteczności ciągłej dwuskładnikowej antykoncepcji i NLPZ można rozważyć włączenie analogów przez krótki okres [1,2,10].
W celu zminimalizowania działań niepożądanych wywołanych przez analogi GnRH można stosować jednoczasowo dodatkową terapię estrogenowo-progestagenną lub progestagenną (tzw. add-back therapy), która nie wpływa na pierwotny efekt terapeutyczny analogów lecz istotnie zmniejsza ubytek masy kostnej po okresie 12 miesięcy. Brakuje jednak badań klinicznych potwierdzających powyższą zależność u dziewczynek [1,2,10].

Podsumowując, zgodnie z wytycznymi ACOG, dziewczynkom poniżej 16 roku życia z objawami endometriozy zaleca się dwuskładnikowe leki antykoncepcyjne w terapii ciągłej, a  w przypadku braku poprawy można przez krótki okres zastosować analogi GnRH (z/bez add-back therapy) [1]. U dziewcząt powyżej 16 roku życia zaleca się stosowanie analogów GnRH (z/bez add-back therapy) jako terapii pierwszego rzutu przez 6 miesięcy. W przypadku utrzymywania się dolegliwości u wszystkich dziewcząt, bez względu na wiek, proponuje się laparoskopową resekcję zmian endometrialnych i/lub analogi GnRH (z/bez add-back therapy) stosowane długotrwale oraz inne alternatywne metody leczenia bólu [1].

Piśmiennictwo

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion Number 310. Endometriosis in adolescents. Obstet Gynecol. 2005, 105, 921-927.
2. Laufer M.R., Goldstein D.P. Gynecologic Pain: Dysmenorrhea, Acute and Chronic Pelvic Pain, Endometriosis, and Premenstrual Syndrome. W: Pediatric and Adolescent Gynecology. Ed. Emans SJ, Laufer MR, Golgstein DP. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005, 417-476.
3. Stavroulis AI, Saridogan E, Creighton SM i wsp. Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006, 125, 248-250.
4. Solnik MJ. Chronic pelvic pain and endometriosis in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006, 18, 511-518.
5. Laufer MR, Goitein L, Bush M i wsp. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997, 10, 199-202.
6. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003, 16, 337-347.
7. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertil Steril. 2005, 83, 758-760.
8. Hur JY, Shin JH, Lee JK i wsp. Septate uterus with double cervices, unilaterally obstructed vaginal septum, and ipsilateral renal agenesis: a rare combination of müllerian and wolffian anomalies complicated by severe endometriosis in an adolescent. J Minim Invasive Gynecol. 2007, 14, 128-131.
9. Reese KA, Reddy S, Rock JA. Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996, 9, 125-128.
10. Propst AM, Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment. J Reprod Med. 1999, 44, 751-758.
11. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: etiology and management. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006, 19, 363-371.
12. Alviggi C, Carrieri PB, Pivonello R i wsp. Association of pelvic endometriosis with alopecia universalis, autoimmune thyroiditis and multiple sclerosis. J Endocrinol Invest. 2006, 29, 182-189.
13. Somigliana E, Viganò P, Tirelli AS i wsp. Use of the concomitant serum dosage of CA 125, CA 19-9 and interleukin-6 to detect the presence of endometriosis. Results from a series of reproductive age women undergoing laparoscopic surgery for benign gynaecological conditions. Hum Reprod. 2004, 19, 1871-1876.
14. Tsao KC, Hong JH, Wu TL i wsp. Elevation of CA 19-9 and chromogranin A, in addition to CA 125, are detectable in benign tumors in leiomyomas and endometriosis. J Clin Lab Anal. 2007, 21, 193-196.
15. Stavroulis AI, Saridogan E, Creighton SM i wsp. Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006, 125, 248-250. organizacja konferencji warszawa
16. Emmert C, Romann D, Riedel HH. Endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescent girls. Arch Gynecol Obstet. 1998, 261, 89-93.
17. Yang J, Shen K, Leng J i wsp. Endometriosis in adolescents – analysis of 6 cases. Chin Med Sci J. 2003, 18, 63-66.
18. Nowak A, Błogowska A, Chudecka-Głaz A i wsp. Endometrioza u dziewcząt. Ginekol Pol. 2001, 72, 335-340.
19. Zrubek H, Sikorski M, Nasser M i wsp. Endometrioza u dziewcząt i młodych kobiet. Czy możemy zwlekać z diagnostyką? Ginekol Pol. 1999, 70, 264-269.
20. Bourdel N, Matsusakï S, Roman H i wsp. Endometriosis in teenagers. Gynecol Obstet Fertil. 2006, 34, 727-734.
21. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertil Steril. 1997, 67, 817-818.
22. Al-Jefout M, Palmer J, Fraser IS. Simultaneous use of a levonorgestrel intrauterine system and an etonogestrel subdermal implant for debilitating adolescent endometriosis. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2007, 47, 247-249.

Dziękujemy Pani dr n. med. Agnieszce Drosdzol za spotkanie oraz umożliwienie nam publikacji powyższego artykułu.

Oprócz stopnia rozwoju choroby (określanego zgodnie z klasyfikacją AFS (American Fertility Society)), w przypadku każdej kobiety istnieją również inne ważne czynniki, które mają wpływ na szanse zapłodnienia czy szanse wyleczenia niepłodności w danym związku partnerskim. Chyba za najistotniejsze a zarazem mające największy wpływ na powodzenie, uważa się wiek kobiety oraz patologię nasienia partnera. Sprawy te należy dostrzec i uwzględnić w przypadku każdej pary indywidualnie, która zgłasza problem niepłodności. Tylko wówczas możliwe będzie trafne postawienie diagnozy oraz indywidualne dostosowanie terapii.

Kwestia wyboru właściwej terapii, która ma na celu zwiększenie szans na zapłodnienie – u wielu specjalistów, klinicystów wzbudza wiele kontrowersji. Nie ma dobitnie przedstawionych dowodów na to, aby któryś ze znanych rodzajów terapii znacznie przewyższał swoją skutecznością. Decyzja o słusznej terapii wydaje się być sprawą indywidualną, którą można podjąć w oparciu o przeprowadzone badania, stan ogólny oraz inne czynniki, na które lekarz prowadzący powinien zwrócić uwagę.

Powołując się na słowa Jothi Kumar’a oraz Soon-Chye Ng z Oddziału Położnictwa i Ginekologii Szpitala Uniwersytetu Narodowego w Singapurze kontrowersje wynikają z dwóch powodów. Po pierwsze brakuje zróżnicowanych badań kontrolnych, które potwierdzałyby zwiększenie zdolności do zajścia w ciążę decydując się na konkretny wybór terapii. Mówiąc w skrócie nie ma badań, które oceniałyby skuteczność różnych stosowanych terapii. Po drugie, każde badanie, które miałoby ocenić w sposób zgodny z prawdą, że z daną procedurą leczniczą wiąże się lepsze rokowanie, co do pomyślnego wyniku terapii niepłodności związanej z endometriozą, powinno obejmować grupę kontrolną. Kobiety w grupie kontrolnej nie otrzymywałby wcześniej żadnego specyficznego leczenia. Do rodzaju grupy kontrolnej odnosi się – pojawiające się w dalszej części pracy – określenie „postępowanie wyczekujące” W rzeczywistości, rezultaty leczenia niepłodności u pacjentek z endometriozą można prawidłowo ocenić wówczas , gdy sytuacji znany jest naturalny przebieg choroby bez leczenie. Dopóki badania prowadzone są w taki sposób jak obecnie, zalecenia, co do sposobu leczenia niepłodności towarzyszącej endometriozie, pozostają jedynie mało znaczącymi osobistymi opiniami.
W jednym przypadku przykładowo zastosowanie farmakoterapii może wydawać się bardziej korzystne, gdzie w innym może lepszy rezultat przynieść zabieg chirurgiczny – bądź też zastosowanie terapii kombinowanej, która łączy w sobie oby dwie te metody. Wydaje się, że o wyborze terapii może decydować wiele czynników oraz plany prokreacyjne kobiety. Dlatego rozsądnym wydaje się być stosowane przez wielu specjalistów indywidualne podejście do pacjenta.

Jak to się dzieje, że endometrioza prowadzi do niepłodności?

Istnieje kilka mechanizmów, które mogą powodować występowanie bezpłodności, u kobiet chorych na endometriozę. Według AFS oraz naukowców z Uniwersytetu Narodowego w Singapurze w średniej i ciężkiej postaci tej choroby (według oceny stadium AFS), kiedy ogniska endometriozy i zrosty w okolicach jajnika powodują zmiany anatomiczne, za przyczynę niepłodności uważa się zazwyczaj zmniejszenie ruchomości strzępków jajowodu. Co wiąże się ze zmniejszeniem zdolności wychwytu komórki jajowej oraz uszkodzenie bądź zamknięcie światła jajowodu. W rzeczywistości wyniki niezróżnicowanych, prospektywnych badań u kobiet oraz badania przeprowadzone na zwierzętach przemawiają za taką tezą, gdyż w bardziej zaawansowanych etapach endometriozy oszczędzające leczenie operacyjne, które powoduje przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w miednicy prowadzi do zwiększenia częstości zajść w ciąże.

Jeżeli chodzi o przypadki, kiedy endometrioza występuje w łagodniejszej formie i zalicza się do grupy 1 lub 2 stadium według klasyfikacji AFS – gdzie nie doszło do jeszcze do morfologicznego uszkodzenia jajników i jajowodów – zaproponowano cały szereg mechanizmów i zjawisk zachodzących w organizmie kobiet, mogących tylko jedynie tłumaczyć w przybliżeniu – w jaki sposób obecność endometriozy wpływa i doprowadza do niepłodności.

Do zespołu elementów, które wpływają na to zjawisko zalicza się:

• predyspozycje genetycznie uwarunkowane
• reakcje autoimmunologiczne
• nieprawidłowości w gospodarce hormonalnej
• zmiany w środowisku otrzewnej

Predyspozycje genetyczne – w tym przypadku można założyć, że istniałoby powiązanie między genami kontrolującymi wystąpienie endometriozy i płodności.

Reakcje autoimmunologiczne – które mogą wpływać oraz odpowiadać za nieudane zagnieżdżanie się zapłodnionej komórki jajowej

Nieprawidłowości w gospodarce hormonalnej – objawiające się zaburzeniami / zahamowaniem owulacji bądź też zespołem przetrwałego (niepękniętego) pęcherzyka Graffa, defektami fazy lutealnej oraz hiperprolaktynemią.

Zmiany w środowisku otrzewnej – zmiany związane z procesem zapalnym, zwiększona ilość płynu w otrzewnej, wzrost liczby i aktywność makrofagów, podwyższone stężenie cytokin i prostanoidów.
Nie udało się wykazać, aby którykolwiek z wyżej przedstawionych procesów stanowił jednoznaczny problem prowadzący do zaburzeń płodności u kobiet z endometriozą. Wszystko wskazuje na to, że niepłodność jest zbiorem kilku czynników patofizjologicznych, których wspólne występowanie oraz wzajemna korelacja prowadzi do zjawiska, jakim jest bezpłodność.

Pora na wnioski

Reasumując można powiedzieć, że u kobiet z minimalną lub łagodną endometriozą (etap 1 lub 2 choroby według AFS) starających się o posiadanie potomstwa – powinien polegać jak dotąd na usuwaniu ognisk endometriozy znajdujących się w obrębie miednicy albo za pomocą leczenia farmakologicznego.
Istnieje jednak też badanie naukowe S. Marcoux w pracy pt. „Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis” ( w tłumaczeniu: Zabieg Laparoskopii u kobiet z małym lub łagodnym przebiegiem endometriozy” przedstawiające inny wniosek,  który mówi, że u kobiet z średnią lub łagodną endometriozą zastosowanie terapii tzw. „wyczekującej” połączonej z łagodzeniem objawów i dolegliwości klinicznych (między innymi bólowych) – dało takie same szanse jak leczenie chirurgiczne, farmakologiczne czy też kombinowane.

Wynika z tego wniosek, że w wielu przypadkach endometriozy stopnia łagodnego lub minimalną – terapia wyczekiwana daje takie same rezultaty na posiadanie dziecka jak inne zabiegi terapeutyczne. Stosownym wydaje się, w takim przypadku przy endometriozie łagodnej i minimalnej, staranie o potomstwo.

W przypadkach endometriozy stopnia średniego lub ciężkiego (etap 3 lub 4 według AFS) za zasadne wydaje się leczenie terapeutyczne polegające na przywróceniu poprawnego funkcjonowania anatomicznego i korekta wynikających z tego zaburzeń w obrębie miednicy. Dotyczy to także uwolnienia jajowodów i jajników ze zrostów. Należnym też by było usunięcie poprzez metodę ablacji/resekcji bądź wycięcia ognisk endometriozy oraz torbieli endometrialnych. Ze względu na małą inwazyjność poleca się zastosowanie zabiegu laparoskopowego, jako oszczędnego postępowania chirurgicznego.
W takich przypadkach przed zabiegiem lub od razu po – wprowadza się również leczenie farmakologiczne, mające na celu likwidację fragmentów ektopowej tkanki endometrialnej. W kilku opublikowanych pracach badawczych oraz klinicznych wykazano, co prawda na wzrost częstości przypadków zajścia w ciąże po terapii skoordynowanej zwanej również kombinowaną. Nie ma jednak badań, które w sposób jednoznaczny stwierdziły, jaka byłaby sytuacja pacjentów gdyby zastosowano tylko terapię farmakologiczną lub terapię chirurgiczną lub tylko terapię polegającą na wyczekaniu i łagodzeniu objawów.

W sytuacji, gdy prostsze metody leczenia i starania się o potomstwo nie przynoszą korzystnych efektów istnieje możliwość sięgnięcia po techniki wspomagające rozród takie jak sztuczne zapłodnienie (metoda invitro) – jednak często stosuje się to, jako ostateczność, gdyż koszt takiej terapii jest bardzo wysoki. Niestety również w tym przypadku – nie daje to pewnej skuteczności – również nie wiadomo nam nic na temat badań, które mógłby potwierdzić i określić stopień skuteczności takiej terapii wspomagającej.

Wysiłek fizyczny a szczególnie ćwiczenia ruchowe dotyczące obszaru miednicy mniejszej w sposób bardzo korzystny wpływają na perystaltykę jelit a także powodują ruchy narządów w miednicy i jej okolicach – co zmniejsza ryzyko powstawania zrostów.

Zrosty mają to do siebie, że mogą powstawać nie tylko w momencie zapalenia przydatków ale również u zdrowych kobiet które nie prowadzą aktywnego trybu życia.  Kobiety które aktywnie uprawiają sport, mniej narażone są na powstawanie zrostów i innych powikłań występujących przy tego rodzaju zaburzeniach. Ruch powoduje poruszanie narządów wewnętrznych – co znacznie zapobiega wytwarzaniem się zrostów. Dodatkowo narządy wewnętrzne pracują lepiej, zwiększa się ukrwienie i metabolizm. Co przyczynia się do poprawy pracy całego organizmu.

Należy również wspomnieć, że wysiłek fizyczny i ruch dobrze wpływają na produkcję tzw. „hormonów szczęścia” w organizmie – co w pewnym stopniu poprawia nasze samopoczucie oraz mobilizuje układ odpornościowy do walki z chorobą.

W artykule w „Przeglądzie menopauzalnym” nr 2/2006 – autorzy: Grzegorz Jakiel, Dorota Robak-Chołubek, Joanna Tkaczuk-Włach – również wskazują, że wysiłek fizyczny dobrze wpływa na zmniejszenie objawów oraz może zapobiegać powstawaniu endometriozy. Poniżej przedstawiamy cytat z ww. artykułu:

„Epidemiologia

Z uwagi na estrogenozależność, na endometriozę chorują najczęściej kobiety w wieku rozrodczym, a więc między 15. a 45. rokiem życia. Czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia endometriozy obejmują: wczesną pierwszą miesiączkę, krótkie cykle miesiączkowe, długie krwawienia miesiączkowe, rodzinne występowanie i są odwrotnie proporcjonalne do liczby porodów. Istnieje również związek pomiędzy masą ciała a występowaniem ognisk endometriozy – niska masa predysponuje do rozwoju choroby [6]. Nie można również wykluczyć, że poprzez tryb życia, kobieta może potencjalnie wpływać na poziom estrogenów – spożywanie kofeiny i alkoholu zwiększa ryzyko endometriozy, zaś wysiłek fizyczny może je zmniejszać [7].

W ostatnich latach zwrócono uwagę także na możliwy wpływ środowiska, w tym przede wszystkim diety zawierającej związki chemiczne o działaniu zaburzającym układ wydzielania wewnętrznego (endocrine-disruptors), takie jak dioksyny, polichlorek dwufenylu i inne.”

Badania naukowców z Uniwersytetu w Mediolanie objęły ponad 500 kobiet ze stwierdzoną endometriozą oraz ponad 500 kobiet bez zdiagnozowanej choroby. Zebrano dane na temat odżywiania się wszystkich pacjentek w ciągu roku poprzedzającego badanie, ich stylu życia, przebytych chorób oraz ciąż i porodów.

Badacze pytali kobiety m.in. o to, ile razy w tygodniu jadają wybrane produkty żywnościowe. Następnie, ze względu na każdy produkt, podzielili je na trzy grupy – o niskim, umiarkowanym lub dużym spożyciu. Szczegółowa analiza wykazała, że spożywanie dużych ilości świeżych owoców i zielonych warzyw było związane z 40-procentowym spadkiem ryzyka endometriozy. Jedzenie dużych ilości wołowiny, innych gatunków czerwonego mięsa i szynki podnosiło jednak to ryzyko aż o 80-100 %.

Nie zaobserwowano natomiast, by endometrioza miała jakikolwiek związek ze spożywaniem mleka, wątróbki, marchewki, sera, ryb, produktów z pełnego ziarna, kawy, alkoholu lub masła, margaryny i olejów roślinnych.

Dieta – jako wspomaganie terapii dla kobiet chorych na endometriozę.

Jest mało prawdopodobne, by związek między spożyciem warzyw, owoców i mięsa, a ryzykiem endometriozy był przypadkowy. Pacjentki oraz osoby przeprowadzające wywiady medyczne nie wiedziały, co jest celem badania, więc nie mogły świadomie wpłynąć na wyniki. Zdaniem autorów, w przyszłości konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań, które pozwolą lepiej ocenić i zrozumieć zależność między dietą, a ryzykiem endometriozy. Przekładając to na liczby, w samych tylko Włoszech, gdzie endometrioza dotyka około pięciu procent kobiet, oznaczałoby to spadek liczby chorych o 1-2 procent – to o 200 tysięcy mniej kobiet cierpiących na to schorzenie i 10 tysięcy mniej nowych przypadków endometriozy rocznie.

Jest to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu macicy. Rozróżnia się histerektomię częściową (usunięcie trzonu macicy) i całkowitą (usunięcie trzonu i szyjki macicy).

Najczęstszą przyczyną wykonania tego zabiegu są:

• mięśniaki, które mogą przyczyniać się do bardzo obfitych krwawień;
• zmiany w szyjce macicy, które mogą prowadzić do raka;
• adenomioza;
• obfite krwawienia;

Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych tylko 10% histerektomii wykonuje się z powodu raka trzonu macicy.

Laparoskopia to tzw. mało inwazyjny zabieg chirurgiczny, który polega na zrobieniu trzech małych otworów, jednego w okolicy pępka i dwóch po prawej i lewej stronie dołu brzucha, przez które wprowadza się układ optyczny i narzędzie chirurgiczne, i ma zastosowanie między innymi w diagnostyce i leczeniu endometriozy. Jest to zabieg dużo mniej inwazyjny niż zwykła operacja czyli laparotomia, wiąże się z mniejszymi dolegliwościami bólowymi, szybszym powrotem do pełnej sprawności i występowaniem niewielkich blizn. Bywa, że pacjentki po laparoskopii wychodzą do domu już po jednym dniu.

W chirurgicznym leczeniu endometriozy w Centrach Doskonałości Endometriozy w świecie wykorzystuje się tzw. minimalnie inwazyjną chirurgię ginekologiczną (ang. Minimally Invasive Gynecologic Surgery) i w trakcie laparoskopii dąży się do usunięcia wszystkich zmian chorobowych czyli ektopowych implantów endometrium. Takie postępowanie czasowo hamuje chorobę i wydłuża okres do następnej operacji oraz zwiększa prawdopodobieństwo poczęcia upragnionego dziecka u par, które uznano za niepłodne.

Przed zabiegiem kobieta powinna usłyszeć plan operacji, być uprzedzona o możliwych powikłaniach i zagrożeniach, po czym podpisuje zgodę na zabieg. W trakcie laparoskopii stosuje się leki/zabiegi, które zapobiegają powstaniu zakrzepów oraz antybiotyk, jeśli jest takie wskazanie. Niektóre kobiety w trakcie zabiegu miewają również założony cewnik.

Po zabiegu kobieta może czuć nudności, obrzęk gardła jeśli była używana rurka do oddychania, skurcze macicy, uczucie wzdęcia, krwawienie z pochwy.

Czas rekonwalescencji zależy indywidualnie od jakości i długości zabiegu i predyspozycji kobiety. Większość Pań stosuje leki przeciwbólowe przez około tydzień po laparoskopii. Do 4-6 tygodni po zabiegu nie jest wskazane współżycie, branie gorących kąpieli, duży wysiłek fizyczny i podnoszenie ciężarów (powyżej 7 kg). Po dwóch tygodniach możliwy jest powrót do pracy jeśli nie wymaga to od pacjentki ciężkiej pracy fizycznej.

W trakcie rekonwalescencji należy natychmiast skontaktować się z lekarzem jeśli zdarzy się:

• zaczerwienienie, uczucie ciepła bądź krwawienie z ran;
• wymioty
• zwiększony ból brzucha
• obfitsze niż dotychczas krwawienie z dróg rodnych
• gorączka powyżej 38.0^oC
• kłopot z oddawaniem moczu
• uczucie ‘przemieszczania jelit’
• duszność lub ból w klatce piersiowej

Po laparoskopii istnieje niewielkie ryzyko powikłań, ale należy pamiętać, że jest to operacja i może doprowadzić do krwawienia, zakażenia, uszkodzenia pęcherza moczowego, jelit, moczowodów, a nawet , jak przy każdej operacji, istnieje niewielkie ryzyko śmierci.

Kiedy kobieta lub młoda dziewczyna zauważy podobne dolegliwości, które zostały przedstawione w dziele „Objawy” (w zakładce Endometrioza) oraz zdecyduje się na rozmowę z lekarzem, pomocne może być wcześniejsze przygotowanie się do konsultacji. W tym celu można przeglądnąć niektóre najczęściej zadawane przez lekarzy pytania, które zamieściliśmy na dole tej strony.

Do spotkania najlepiej wcześniej się przygotować, przemyśleć oraz przypomnieć sobie niektóre ważne informacje, które mogą być istotne przy stawianiu diagnozy. Należy pamiętać, aby powiedzieć o wszystkich objawach, wyrazić wszystkie obawy. Warto być szczerym i otwartym – tylko wówczas specjalista będzie mógł odpowiednio nam pomóc oraz ewentualnie wybrać prawidłową metodę leczenia. Jeżeli pojawiają się pytania lub niejasności radzimy wcześniej zapisać je na kartce i z tą listą udać się do lekarza. Każdy dobry specjalista na pewno doceni nasze zaangażowanie oraz odpowiedzialne podejście do sytuacji. Pomoże to również w ustaleniu leczenia i odpowiedniego planu działania.

Sugerujemy również zrobienie notatek dla własnych potrzeb – aby można było w przyszłości porównać jakie objawy / dolegliwości / miejsce ich występowania oraz czy uległy zmianie. Pojawiła się na rynku dostępna darmowa aplikacja na iPod-y o nazwie ”Monthly me„ dzięki której ułatwione jest codzienne notowanie miejsca i intensywności bólu

Część z tych pytań może zostać pominięta i lekarz może o niektóre rzeczy nie zapytać – jednak lepiej jest być przygotowanym. Każdy specjalista określa pytania według własnego uznania, dlatego nie należy również być rozczarowanym, jeżeli niektórych pytań lekarz nam nie zada. Należy pamiętać, że istnieją różne metody i indywidualne podejście diagnostyczne w tej dziedzinie.

Lista pytań

 Lista pytań w formacie *.PDF

Pytania umieściliśmy w oddzielnym pliku, aby umożliwić ich wydrukowanie – a następnie wypełnienie, co znacznie przyspieszy i ułatwi całą procedurę. Staraj się odpowiedzieć na pytania szczerze i najlepiej jak tylko potrafisz.

Życzymy powodzenia !