Klasyfikacja choroby

Endometriozę klasyfikuje się na kilka sposobów, przy czym te najważniejsze przyjmują za kryterium lokalizację występowania zmian ektopowych.

Wśród nich wyróżnia się:

1. klasyfikację anatomiczną Martiusa,
2. klasyfikację histologiczną (ocena proliferacji implantów),
3. klasyfikację uwzględniającą wpływ endometriozy na płodność.

Klasyfikacja anatomiczna dzieli endometriozę na:

1. Endometriosis genitalis interna (ogniska endometrium znajdują się odpowiednio głęboko w błonie mięśniowej macicy – określana jako adenomioza);
2. Endometriosis genitalis externa (endometrium znajduje się w tkankach narządów płciowych poza mięśniem macicy);
3. Endometriosis extragenitalis (endometrium znajduje się poza narządami płciowymi).

Według klasyfikacji oceniającej proliferację zmian ektopowych endometriozę można podzielić na aktywną i nieaktywną.

Natomiast wg Brosensa endometriozę dzieli się na typ:

• śluzówkowy (charakterystyczny dla torbieli endometrialnych jajnika),
• otrzewnowy (wykazuje wieloogniskowość zmian oraz różnorodność morfologiczną, tzn. zmiany wczesne, aktywne – gruczołowe lub pęcherzykowe; zmiany zaawansowane czarne i pomarszczone; zmiany białe fibrotyczne oraz zaleczone),
• gruczolakowaty (zmiany ogniskowe wykazujące obecność grup gruczołów i tkanki zrębu; głównym elementem ogniska jest nie endometrium, lecz tkanka włóknisto-mięśniowa).

Uznaną klasyfikacją endometriozy również pozostaje podział wg Konickx i wsp. uwzględniający głębokość naciekania komórek endometrium. W tym podziale wyróżniamy endometriozę:

• powierzchowną (naciekanie 1mm oraz niska aktywność mitotyczna),
• umiarkowaną (naciekanie 3-5mm, dominują ogniska nieaktywne),
• głęboko naciekającą (naciekanie > 5mm pod powierzchnią otrzewnej).

Według klasyfikacji oceniającej wpływ endometriozy na płodność kobiet proponuje się podział na: postać łagodną, średnio ciężką i ciężką.

Nieco inne oceny zaawansowania endometriozy przedstawiły zespoły kierowane przez Kistnera oraz Butrama. Obecnie najczęściej stosowanym i spotykanym w literaturze naukowej podziałem jest klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Płodności (AFS, ang. American Fertility Society) opracowana w 1979 roku i zmodyfikowana w roku 1985 (rAFS, ang. revised American Fertility Society) (Tabela).

Klasyfikacja AFS nie raz była przedmiotem krytyki. Zwraca się m.in. uwagę na trudności w powiązaniu dolegliwości bólowych z systemem punktowym. Sporną kwestią jest także arbitralne podejście do wartości punktowych przydzielonych do poszczególnych kategorii. Innym zarzutem jest to, że łączna punktacja za obserwowane zmiany nie uwzględnia ich aktywności. W 1996 roku Amerykańskie Towarzystwo Płodności (ang. American Fertility Society) zmieniło nazwę na Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodczej (ang. American Society Reproductive Medicine), co spowodowało także zmianę klasyfikacji z rAFS na ASRM. Podstawowa różnica pomiędzy obiema klasyfikacjami sprowadza się do wyodrębnienia w tej drugiej zmian morfologicznych ognisk endometriotycznych charakterystycznych dla obrazu endometriozy jajnikowej i otrzewnowej. Zgodnie z zasadą ASRM, wprowadza się trzy podgrupy dla w/w postaci endometriozy: czerwoną, białą i czarną. Tym samym poprawiona klasyfikacja uwzględnia częściowo charakter ogniska endometriotycznego (aktywność mitotyczna komórek). Obecnie w literaturze spotyka się dane publikowane zarówno w starej jak i uaktualnionej klasyfikacji.

Tabela. Klasyfikacja endometriozy według AFS

 

OTRZEWNA	GRUCZOLISTOŚĆ				< 1cm	1-3cm	> 3cm
	powierzchowna				1	2	4
	głęboka				2	4	6
JAJNIK	PRAWY		powierzchowna		1	2	4
			głęboka		4	16	20
	LEWY		powierzchowna		1	2	4
			głęboka		4	16	20
OBLITERACJA ZATOKI DOUGLASA (CUL-DE-SAC)					częściowa		całkowita
					4		40
JAJNIK				ZROSTY	obejmują < 1/3	obejmują 1/3 – 2/3	obejmują > 2/3
		PRAWY		błoniaste	1	2	4
				lite	4	8	16
		LEWY		błoniaste	1	2	4
				lite	4	8	16
JAJOWÓD		PRAWY		błoniaste	1	2	4
				lite	4	8	16
		LEWY		błoniaste	1	2	4
				lite	4	8	16

 

Zastosowanie punktacji z tabeli pozwala na wyróżnienie czterech stopni schorzenia:

• Stopień I (1-5 pkt),
• Stopień II (6-15 pkt),
• Stopień III (16-40 pkt),
• Stopień IV (> 40 pkt).

Klasyfikacja wg AFS krytykowana była z powodu uproszczeń w ocenie endometriozy jajnikowej, która występuje u około 50% pacjentek, dlatego Nezhata (1994) zaproponował dodatkową klasyfikację torbieli endometrialnych na endometriomę pierwotną (charakteryzującą się występowaniem małych, powierzchownych torbieli zawierających płyn czekoladowy na powierzchni jajnika), oraz na endometriomę wtórną (torbiel pęcherzykowa lub ciałka żółtego; duże torbiele, torbiele czynnościowe wciągnięte w ogniska powierzchownej endometriozy oraz torbiele czynnościowe wykazujące głębokie naciekanie torebki).

Wymienione klasyfikacje uświadamiają duże rozbieżności występujące w ocenie poszczególnych klinicznych cech schorzenia, ale pomimo uproszczeń pozwalają na próbę porównywalnej analizy wyników badań, leczenia oraz oceny skuteczności leków.