inter_admin

25 LAT ŻYCIA Z CHOROBĄ, KTÓREJ NIE MA

Historia mojej choroby rozpoczęła się ok. 25 lat temu. Ogromny ból, który pojawił się ok. roku po pierwszej miesiączce zupełnie mnie zaskoczył. Wcześniej miesiączki przebiegały u mnie bez żadnych dolegliwości. Ból, wymioty, biegunka początkowo występowały co kilka cykli miesiączkowych, następnie co drugi cykl, aż w końcu w każdym cyklu. Trwały przez pierwszy lub pierwsze dwa, a później już nawet trzy dni krwawienia. Tak już pozostało.

Ból był ogromny, obezwładniający. Towarzyszyły mu wymioty, biegunka oraz zimne poty. Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty mu nie przeciwdziałały. Nie pozostawało mi nic innego, jak tylko leżeć, zwijać się z bólu i czekać aż minie. Nikt nie wiedział, jaka jest przyczyna. Lekarze i członkowie najbliższej rodziny powtarzali, że „kobieta musi raz w miesiącu cierpieć”, że histeryzuję i po prostu nie jestem odporna na ból.Do końca szkoły podstawowej przetrwałam bez większego problemu tylko dlatego, że ból nie towarzyszył jeszcze każdej miesiączce. W liceum pojawiał się już coraz częściej. Na szczęście szkoła prowadzona była przez Siostry Urszulanki i nieocenioną pomocą służyła Siostra Pielęgniarka posiadająca silne leki przeciwbólowe w zastrzykach. W sytuacjach, kiedy Siostry nie było, leżałam w towarzystwie Przyjaciółki i czekałyśmy, aż ból ustąpi i będę w stanie wrócić do domu. Z tego powodu wiele razy obie opuszczałyśmy lekcje, a nawet szkolne wyjścia do kina lub teatru. Ten stan rzeczy sprawił, że ukończenie liceum i zdanie matury z najlepszymi wynikami było ogromnym wysiłkiem okupionym takim wycieńczeniem organizmu, że ważyłam 42 kg.

Moja pierwsza wizyta u ginekologa nie przebiegała tradycyjnie, nie była wprowadzeniem nastolatki w problematykę dbałości o swoje zdrowie prokreacyjne i profilaktykę schorzeń kobiecych. Mnie i towarzyszącą mi Mamę zmotywowało do niej poszukiwanie rozwiązania towarzyszących mi problemów. Pani Doktor nie znalazła jednak konkretnej przyczyny mojego bólu, nie postawiła żadnej diagnozy, nie zaproponowała leków przeciwbólowych, przypuszczała jedynie niedobory hormonalne. Przepisała antykoncepcję hormonalną, która hamując cykl menstruacyjny powstrzymała również ból.

Przyjmowane tabletki antykoncepcyjne powodowały nasilające się skutki uboczne. Po roku takiej terapii przy pierwszej próbie ich odstawienia bóle od razu powróciły. Pani Doktor ponownie nie proponowała skutecznych leków przeciwbólowych. W tej sytuacji powróciłam do antykoncepcji hormonalnej na kolejne cztery lata. W tym czasie rozpoczęłam studia na dwóch kierunkach, a wraz ze zdobywaną wiedzą coraz bardziej niepokoiła mnie sytuacja braku diagnozy i ograniczanie się jedynie do czasowego hamowania objawów. Poprosiłam o skierowanie do endokrynologa, aby zweryfikować przypuszczenie mojej Pani Doktor. Pani Endokrynolog po dokładnym badaniu nie potwierdziła diagnozy, zaleciła ciepłe kąpiele i napar z nagietka. Wobec tych informacji i przy nasilających się skutkach ubocznych postanowiłam odstawić antykoncepcję i poprosić Doktor o lek przeciwbólowy polecony przez Koleżankę, który niechętnie został mi przepisany. Zmieniłam także lekarza na poleconego.

Nowa Pani Doktor na pierwszej wizycie zbadała mnie dokładnie, po raz pierwszy wykonała USG ginekologiczne i przepisała mi skuteczną kombinację leków przeciwbólowych. Głównie dzięki nim udało mi się skończyć z najlepszymi wynikami dwa kierunki studiów i dostać się na studia doktoranckie, a także wyjść za mąż. Do typowych zmartwień Panny Młodej w czasie ślubu i wesela dołączyło u mnie jeszcze to, czy leki zadziałają, ponieważ akurat w tym dniu okazały się potrzebne. Mąż stał się dla mnie nieocenionym wsparciem w walce z nieznaną chorobą, kiedy opiekował się mną w momentach, w których nie działały leki i przypominał o ich zabraniu podczas wyjść i wyjazdów z domu przypadających pod koniec cyklu miesiączkowego.

Na jednej z kolejnych wizyt moja Pani Doktor odkryła torbiel na lewym jajniku. Miała nawet podejrzenie, że może to być endometrioza lub nowotwór, ostateczna diagnoza miała zależeć od wyniku badania histopatologicznego w przypadku operacyjnego usunięcia torbieli. Torbiel nie była jednak duża, więc Doktor postanowiła ją obserwować. Niepewność diagnozy, terminu ewentualnej operacji i obawa przed nagłym pogorszeniem stanu zdrowia miała także swoją dobrą stronę. W tej sytuacji przyspieszyłam prace nad moim doktoratem i po trzech latach, w wieku 27 lat byłam już doktorem. Po dwóch latach moja torbiel miała już 3 cm. i została podjęta decyzja o operacji. Wykonałam niezbędne badania oraz szczepienia i udałam się do lekarza po skierowanie do szpitala na zabieg. W trakcie badania ultrasonograficznego moja Doktor uznała jednak, że torbiel znikła i operacji nie będzie. Mimo to ból pozostał.

Po jakimś czasie trafiłam do kolejnej Pani Ginekolog, która ponownie zauważyła torbiel, ale uznała, że jest ona niewielka i należy ją obserwować. Następny lekarz stwierdził, że nie jest ona niepokojąca i zaprzestał wykonywania badań ultrasonograficznych. Po ok. trzech latach w czasie nieobecności mojego Lekarza trafiłam do Pani Doktor, która wyczuła torbiel podczas badania palpacyjnego i  poleciła wykonać USG. USG wykonał mój stały Lekarz, zaproponował zabieg operacyjny, terapię hormonalną lub obserwację. Doktor ocenił, że jest mała szansa na ustąpienie dolegliwości po zabiegu, podejrzewał endometriozę i obecność również innych jej ognisk, niestety nic nie mówił na temat możliwości ich usunięcia. Przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej także nie wydawało się dobrym rozwiązaniem ze względu na skutki uboczne. W związku z tym postanowiliśmy obserwować jajnik do czasu, aż torbiel zaczęła rosnąć. Wówczas rozpoczęliśmy rozmowy o operacji.

W tym czasie konsultowałam się jeszcze z kilkoma innymi lekarzami, którzy coraz częściej mówili o konieczności usunięcia torbieli. Wykonałam więc niezbędne badania, otrzymałam skierowanie do szpitala i udałam się do poleconej mi wcześniej Poradni Ginekologicznej w  4-tym Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką we Wrocławiu.

Niestety organizacja zabiegu nie obyła się bez przygód. Najpierw w rejestracji poinformowano mnie, że takiej poradni w szpitalu nie ma. Kiedy już udało mi się znaleźć Poradnię Ginekologiczną i do niej zarejestrować, nadszedł okres epidemii COVID-19 i wizyta kwalifikacyjna została przełożona na kilka miesięcy. Gdy dostałam się do poradni, byłam naprawdę pozytywnie zaskoczona. Pomimo trudnej sytuacji epidemii i funkcjonowania poradni w zastępczym pomieszczeniu przywitały mnie miłe i kompetentne Położne oraz Pani Doktor. Okazało się, że mam podejrzenie zaawansowanej endometriozy, liczne zrosty i wiele ognisk choroby. Zakwalifikowano mnie na zabieg laparoskopowy wyłuszczenia torbieli jajnika lewego i uwolnienia zrostów.

Jeszcze przed operacją udało mi się zakwalifikować do programu „Klinika Endometriozy” dzięki troskliwym staraniom koordynatorki projektu dr inż. Agnieszki Chrobak. W jego ramach odbyłam spotkania z psychologiem i fizjoterapeutą, które nie tylko przygotowały mnie do zabiegu, ale zaopatrzyły w cenne wskazówki na dalsze życie z endometriozą. Program ten okazał się kompleksową odpowiedzią na potrzeby kobiet z tym schorzeniem.

Na oddziale szpitalnym zostałam otoczona fachową opieką Położnych, które przygotowały mnie do zabiegu. Doktor Anna Hurnik-Szurkiewicz już w przeddzień operacji zbadała mnie dokładnie i poinformowała o podejrzeniu endometriozy głęboko naciekającej o ogniskach o wiele liczniejszych niż spodziewane wcześniej i o większej ilości zrostów.

Na bloku operacyjnym powitał mnie sympatyczny, troskliwy i kompetentny zespół lekarzy i pielęgniarek. Jego członkowie do czasu zadziałania znieczulenia ogólnego krok po kroku informowali mnie o podejmowanych działaniach i pytali o moje samopoczucie, co zmniejszyło mój strach. Natychmiast po wybudzeniu Pielęgniarka zapytała mnie o odczuwany ból, który nie był znaczny i od razu podała leki przeciwbólowe zmniejszające go do minimum. Na drugi dzień przyszedł do mnie na oddział dr Jarosław Pająk, który operował mnie wraz z lek. med. Ireną Jałochą i ku wspólnej radości poinformował, że udało się usunąć wszystkie ogniska chorobowe oraz zrosty i przywrócić prawidłową anatomię narządów jamy brzusznej. Okazało się, że zakres zabiegu obejmował: wyłuszczenie torbieli lewego jajnika, skoagulowanie ognisk endometriozy na powierzchni prawego jajnika, uwolnienie obu jajników ze zrostów z tylną blaszką więzadła szerokiego macicy i otrzewną zat. Douglasa, usunięcie licznych ognisk endometriozy w zakresie otrzewnej zat. Douglasa, ogniska endometriozy
ok. 1 cm w więzadle obłym lewym, obustronnych ognisk endometriozy po ok. 3 cm i 5-6 mm głębokości każde w zat. Douglasa, usunięcie zrostu odbytnicy z tylną ścianą szyjki macicy.

Aktualnie jestem w trakcie rekonwalescencji po operacji. Z każdym dniem czuję się lepiej. Jestem ciekawa długofalowych skutków zabiegu i tego, czy zmniejszy się ból, jednak z nadzieją patrzę w przyszłość wdzięczna całemu zespołowi prawdziwych pasjonatów lekarzy, położnych i pielęgniarek Poradni Ginekologicznej i Oddziału Ginekologii Onkologicznej 4.WSKzP we Wrocławiu, którzy kompetentnie i z ogromnym zaangażowaniem się mną zajęli. Jeszcze długo będę wspominać niesamowicie pozytywną atmosferę panującą w poradni i na oddziale.

Katarzyna Różyło

Kompleksowa Opieka

Ponieważ nie znamy przyczyny powstawania endometriozy, leczymy ją wyłącznie objawowo – czyli chirurgicznie usuwamy zmienioną tkankę, która umiejscowiła się poza jamą macicy, lub staramy się zablokować cykl miesiączkowy, by tkanka endometrium nie narastała. Niestety bywa, że u niektórych pacjentek tkanka chorobowa wytwarza sobie sama hormony, a tym samym może dalej się rozrastać pomimo brania silnych leków hormonalnych.

Dlatego tak ważne jest poznanie rzetelnej wiedzy o chorobie, a także skorzystanie z zespołu specjalistów, którzy mogą pomóc radzić sobie z chorobą, a w sytuacjach ponownego kryzysu mogą ponownie wesprzeć.

Po usunięciu zmian chorobowych przez ginekologa onkologa (urologa, chirurga – jeśli wymaga tego sytuacja) najlepiej w dedykowanym ośrodku, nawrót choroby można zahamować, lub opóźnić jej rozwój, poprzez stosowanie w pełni zbilansowanej diety przeciwzapalnej, którą indywidualnie ustala się po pogłębionym wywiadzie najlepiej z dietetykiem klinicznym. Stosowanie diety niezbilansowanej, eliminacyjnej (pozbawionej jakiegokolwiek składnika odżywczego, czyli białka, tłuszczu, węglowodanów o niskim i średnim indeksie glikemicznym) ) na własną rękę i uczenie się jej z internetu czy książki jest bardzo niebezpieczne.

Jeśli pacjentka jest kilka miesięcy po operacji, a ból już powrócił, może we współpracy z rehabilitantem wprowadzić ćwiczenia i minimum trzy razy w tygodniu intensywniejszy ruch, tak by obniżyć odczucia bólowe i opóźnić rozrost tkanki chorobowej.

Świadomość choroby, pojawiający się ból, może utrudniać codzienne funkcjonowanie, wywoływać stres, lęk, obawę. Opieka psychologa, który ma doświadczenie we wspieraniu chorych, wskaże narzędzia radzenia sobie ze stresem, jest nieodzowną pomocą.

Bywa i tak, że są takie momenty w rozwoju choroby kiedy musimy sięgnąć po leki. Często same kupujemy najsilniej działające medykamenty, które dostępne są bez recepty. Tu również wskazana jest konsultacja ze specjalistą od bólu (anestezjologiem), który indywidualnie zaproponuje leki w odpowiednich dawkach i prawidłowej fazie cyklu tak by zminimalizować ich efekty uboczne.

Zdarza się, że pacjentkom z endometriozą towarzyszy choroba Hashimoto, czyli autoimmunologiczna choroba tarczycy, dobrze jest indywidualnie skonsultować nieprawidłowe wyniki z endokrynologiem.

Takie kompleksowe wsparcie kobiet z endometriozą jest rekomendowane przez istniejące już np. w Danii czy krajach niemieckojęzycznych Ośrodki Doskonałości Endometriozy.

Podsumowując – pacjentka z endometriozą jak dowiaduje się o swojej chorobie, najlepiej by nauczyła się jej pod okiem, i przy wsparciu zespołu specjalistów, dostała do siebie z chorobą ‘instrukcję obsługi’. Jeśli pojawi się kryzys lub nastąpi nawrót choroby, kobieta może  wrócić i ponownie dostać wsparcie.

Informacje o „Projekcie Endometrioza”

Do końca roku realizujemy pilotażowo projekt „Endometrioza, choroba kobiet w każdym wieku” finansowany przez Miasto Wrocław dla mieszkanek Wrocławia w 4. Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Poradni Zaburzeń Prokreacji i Leczenia Endometriozy. Liczymy na to, że Program będzie przedłużony.

Czytaj więcej›

EndoSpotkania

Drogie Panie, mamy nadzieję, że uda nam się powrócić do endo spotkań w realu, ale  na dzień dzisiejszy w dobie pandemii spotykajmy się na fanpage`u Kliniki Endometriozy?

Czytaj więcej›

Video

Dziewczyna ze Stanów Zjednoczonych, która choruje na endometriozę

Dziewczyna ze Stanów Zjednoczonych, która choruje na endometriozę – opowiada o endometriozie. Wersja anglojęzyczna.

Endometrioza — jedna z częstych przyczyn problemów z płodnością – Dr Agnieszka Chrobak, PAN

Endometrioza — jedna z częstych przyczyn problemów z płodnością – Dr Agnieszka Chrobak – Instytut Immunologii Doświadczalnej PAN, Wrocław, wykład w ramach konferencji: NaProTECHNOLOGY W DIAGNOZOWANIU I LECZENIU NIEPŁODNOŚCI. Szanse, wyzwania efekty, Góra Św. Anny,.

Jak w rzeczywistości wygląda zmieniona tkanka.

Endometrioza – krótki film z przebiegu operacji. .

Jak widać endometriozę w obrazie fluorescencyjnym?

.

Zarejestrowana historia dziewczyny chorującej na endometriozę.

Wersja angielskojęzyczna. .

Obraz histopatolgiczny – z komentarzem. Wersja anglojęzyczna

.

Moja historia

Jeżeli ktoś z Państwa chciałby podzielić się z innymi opisem swojego przypadku – to prosimy przesłać nam na adres mailowy swoją historię choroby. Postaramy się umieścić taki tekst w tym dziale.


25 LAT ŻYCIA Z CHOROBĄ, KTÓREJ NIE MA

Katarzyna Różyło

Historia mojej choroby rozpoczęła się ok. 25 lat temu. Ogromny ból, który pojawił się ok. roku po pierwszej miesiączce zupełnie mnie zaskoczył. Wcześniej miesiączki przebiegały u mnie bez żadnych dolegliwości. Ból, wymioty, biegunka początkowo występowały co kilka cykli miesiączkowych, następnie co drugi cykl, aż w końcu w każdym cyklu. Trwały przez pierwszy lub pierwsze dwa, a później już nawet trzy dni krwawienia. Tak już pozostało.

Ból był ogromny, obezwładniający. Towarzyszyły mu wymioty, biegunka oraz zimne poty. Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty mu nie przeciwdziałały. Nie pozostawało mi nic innego, jak tylko leżeć, zwijać się z bólu i czekać aż minie. Nikt nie wiedział, jaka jest przyczyna. Lekarze i członkowie najbliższej rodziny powtarzali, że „kobieta musi raz w miesiącu cierpieć”, że histeryzuję i po prostu nie jestem odporna na ból.

Do końca szkoły podstawowej przetrwałam bez większego problemu tylko dlatego, że ból nie towarzyszył jeszcze każdej miesiączce. W liceum pojawiał się już coraz częściej. Na szczęście szkoła prowadzona była przez Siostry Urszulanki i nieocenioną pomocą służyła Siostra Pielęgniarka posiadająca silne leki przeciwbólowe w zastrzykach. W sytuacjach, kiedy Siostry nie było, leżałam w towarzystwie Przyjaciółki i czekałyśmy, aż ból ustąpi i będę w stanie wrócić do domu. Z tego powodu wiele razy obie opuszczałyśmy lekcje, a nawet szkolne wyjścia do kina lub teatru. Ten stan rzeczy sprawił, że ukończenie liceum i zdanie matury z najlepszymi wynikami było ogromnym wysiłkiem okupionym takim wycieńczeniem organizmu, że ważyłam 42 kg.

Moja pierwsza wizyta u ginekologa nie przebiegała tradycyjnie, nie była wprowadzeniem nastolatki w problematykę dbałości o swoje zdrowie prokreacyjne i profilaktykę schorzeń kobiecych. Mnie i towarzyszącą mi Mamę zmotywowało do niej poszukiwanie rozwiązania towarzyszących mi problemów. Pani Doktor nie znalazła jednak konkretnej przyczyny mojego bólu, nie postawiła żadnej diagnozy, nie zaproponowała leków przeciwbólowych, przypuszczała jedynie niedobory hormonalne. Przepisała antykoncepcję hormonalną, która hamując cykl menstruacyjny powstrzymała również ból.

Przyjmowane tabletki antykoncepcyjne powodowały nasilające się skutki oboczne. Po roku takiej terapii przy pierwszej próbie ich odstawienia bóle od razu powróciły. Pani Doktor ponownie nie proponowała skutecznych leków przeciwbólowych. W tej sytuacji powróciłam do antykoncepcji hormonalnej na kolejne cztery lata. W tym czasie rozpoczęłam studia na dwóch kierunkach, a wraz ze zdobywaną wiedzą coraz bardziej niepokoiła mnie sytuacja braku diagnozy i ograniczanie się jedynie do czasowego hamowania objawów. Poprosiłam o skierowanie do endokrynologa, aby zweryfikować przypuszczenie mojej Pani Doktor. Pani Endokrynolog po dokładnym badaniu nie potwierdziła diagnozy, zaleciła ciepłe kąpiele i napar z nagietka. Wobec tych informacji i przy nasilających się skutkach ubocznych postanowiłam odstawić antykoncepcję i poprosić Doktor o lek przeciwbólowy polecony przez Koleżankę, który niechętnie został mi przepisany. Zmieniłam także lekarza na poleconego.

Nowa Pani Doktor na pierwszej wizycie zbadała mnie dokładnie, po raz pierwszy wykonała USG dróg rodnych i przepisała mi skuteczną kombinację leków przeciwbólowych. Głównie dzięki nim udało mi się skończyć z najlepszymi wynikami dwa kierunki studiów i dostać się na studia doktoranckie, a także wyjść za mąż. Do typowych zmartwień Panny Młodej w czasie ślubu i wesela dołączyło u mnie jeszcze to, czy leki zadziałają, ponieważ akurat w tym dniu okazały się potrzebne. Mąż stał się dla mnie nieocenionym wsparciem w walce z nieznaną chorobą, kiedy opiekował się mną w momentach, w których nie działały leki i przypominał o ich zabraniu podczas wyjść i wyjazdów z domu przypadających pod koniec cyklu miesiączkowego.

Na jednej z kolejnych wizyt moja Pani Doktor odkryła torbiel na lewym jajniku. Miała nawet podejrzenie, że może to być endometrioza lub nowotwór, ostateczna diagnoza miała zależeć od wyniku badania histopatologicznego w przypadku operacyjnego usunięcia torbieli. Torbiel nie była jednak duża, więc Doktor postanowiła ją obserwować. Niepewność diagnozy, terminu ewentualnej operacji i obawa przed nagłym pogorszeniem stanu zdrowia miała także swoją dobrą stronę. W tej sytuacji przyspieszyłam prace nad moim doktoratem i po trzech latach, w wieku 27 lat byłam już doktorem. Po dwóch latach moja torbiel miała już 3 cm. i została podjęta decyzja o operacji. Wykonałam niezbędne badania oraz szczepienia i udałam się do lekarza po skierowanie do szpitala na zabieg. W trakcie badania ultrasonograficznego moja Doktor uznała jednak, że torbiel znikła i operacji nie będzie. Mimo to ból pozostał.

Po jakimś czasie trafiłam do kolejnej Pani Ginekolog, która ponownie zauważyła torbiel, ale uznała, że jest ona niewielka i należy ją obserwować. Następny lekarz stwierdził, że nie jest ona niepokojąca i zaprzestał wykonywania badań USG. Po ok. trzech latach w czasie nieobecności mojego Lekarza trafiłam do Pani Doktor, która wyczuła torbiel podczas badania palpacyjnego i  poleciła wykonać USG. USG wykonał mój stały Lekarz, zaproponował zabieg operacyjny, terapię hormonalną lub obserwację. Doktor ocenił, że jest mała szansa na ustąpienie dolegliwości po zabiegu, podejrzewał endometriozę i obecność również innych jej ognisk, niestety nic nie mówił na temat możliwości ich usunięcia. Przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej także nie wydawało się dobrym rozwiązaniem ze względu na skutki uboczne. W związku z tym postanowiliśmy obserwować jajnik do czasu, aż torbiel zaczęła rosnąć. Wówczas rozpoczęliśmy rozmowy o operacji.

W tym czasie konsultowałam się jeszcze z kilkoma innymi lekarzami, którzy coraz częściej mówili o konieczności usunięcia torbieli. Wykonałam więc niezbędne badania, otrzymałam skierowanie do szpitala i udałam się do poleconej mi wcześniej Poradni Ginekologicznej w  4-tym Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką we Wrocławiu.

Niestety organizacja zabiegu nie obyła się bez przygód. Najpierw w rejestracji poinformowano mnie, że takiej poradni w szpitalu nie ma. Kiedy już udało mi się znaleźć Poradnię Ginekologiczną i do niej zarejestrować, nadszedł okres epidemii COVID-19 i wizyta kwalifikacyjna została przełożona na kilka miesięcy. Gdy dostałam się do poradni, byłam naprawdę pozytywnie zaskoczona. Pomimo trudnej sytuacji epidemii i funkcjonowania poradni w zastępczym pomieszczeniu przywitały mnie miłe i kompetentne Położne oraz Pani Doktor. Okazało się, że mam podejrzenie zaawansowanej endometriozy, liczne zrosty i wiele ognisk choroby. Zakwalifikowano mnie na zabieg laparoskopowy wyłuszczenia torbieli jajnika lewego i uwolnienia zrostów.

Jeszcze przed operacją udało mi się zakwalifikować do programu „Klinika Endometriozy” dzięki troskliwym staraniom koordynatorki projektu dr inż. Agnieszki Chrobak. W jego ramach odbyłam spotkania z psychologiem i fizjoterapeutą, które nie tylko przygotowały mnie do zabiegu, ale zaopatrzyły w cenne wskazówki na dalsze życie z endometriozą. Program ten okazał się kompleksową odpowiedzią na potrzeby kobiet z tym schorzeniem.

Na oddziale szpitalnym zostałam otoczona fachową opieką Położnych, które przygotowały mnie do zabiegu. Doktor Anna Hurnik-Szurkiewicz już w przeddzień operacji zbadała mnie dokładnie i poinformowała o podejrzeniu endometriozy głęboko naciekającej o ogniskach o wiele liczniejszych niż spodziewane wcześniej i o większej ilości zrostów.

Na bloku operacyjnym powitał mnie sympatyczny, troskliwy i kompetentny zespół lekarzy i pielęgniarek. Jego członkowie do czasu zadziałania znieczulenia ogólnego krok po kroku informowali mnie o podejmowanych działaniach i pytali o moje samopoczucie, co zmniejszyło mój strach. Natychmiast po wybudzeniu Pielęgniarka zapytała mnie o odczuwany ból, który nie był znaczny i od razu podała leki przeciwbólowe zmniejszające go do minimum. Na drugi dzień przyszedł do mnie na oddział dr Jarosław Pająk, który operował mnie wraz z lek. med. Ireną Jałochą i ku wspólnej radości poinformował, że udało się usunąć wszystkie ogniska chorobowe oraz zrosty i przywrócić prawidłową anatomię narządów jamy brzusznej. Okazało się, że zakres zabiegu obejmował: wyłuszczenie torbieli lewego jajnika, skoagulowanie ognisk endometriozy na powierzchni prawego jajnika, uwolnienie obu jajników ze zrostów z tylną blaszką więzadła szerokiego macicy i otrzewną zat. Douglasa, usunięcie licznych ognisk endometriozy w zakresie otrzewnej zat. Douglasa, ogniska endometriozy
ok. 1 cm w więzadle obłym lewym, obustronnych ognisk endometriozy po ok. 3 cm i 5-6 mm głębokości każde w zat. Douglasa, usunięcie zrostu odbytnicy z tylną ścianą szyjki macicy.

Aktualnie jestem w trakcie rekonwalescencji po operacji. Z każdym dniem czuję się lepiej. Jestem ciekawa długofalowych skutków zabiegu i tego, czy zmniejszy się ból, jednak z nadzieją patrzę w przyszłość wdzięczna całemu zespołowi prawdziwych pasjonatów lekarzy, położnych i pielęgniarek Poradni Ginekologicznej i Oddziału Ginekologii Onkologicznej 4.WSKzP we Wrocławiu, którzy kompetentnie i z ogromnym zaangażowaniem się mną zajęli. Jeszcze długo będę wspominać niesamowicie pozytywną atmosferę panującą w poradni i na oddziale.

 

Inne Historie

Dziewczyna ze Stanów Zjednoczonych, która choruje na endometriozę

Dziewczyna ze Stanów Zjednoczonych, która choruje na endometriozę – opowiada o endometriozie. Wersja anglojęzyczna.

.

Zarejestrowana historia dziewczyny chorującej na endometriozę.

Wersja angielskojęzyczna. .

Endometrioza w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej

Autorzy: Agnieszka Drosdzol, Violetta Skrzypulec | Wszelkie Prawa Zastrzeżone (c)
Portal http://endoendo.pl / Paweł Sadłowski uzyskał zgodę od autora na publikację artykułów.

Streszczenie

Endometrioza jest najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu miednicy mniejszej u dziewcząt (50-70%), nieustępującego po zastosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych i niesterydowych leków przeciwzapalnych. Do najczęstszych objawów choroby należą: nabyta lub postępująca dysmenorrhea, acykliczne i cykliczne dolegliwości bólowe, dyspareunia (u dziewcząt aktywnych seksualnie), objawy ze strony układu moczowego oraz objawy żołądkowo-jelitowe. W przypadku podejrzenia endometriozy u dorastających dziewcząt proces diagnostyczny powinien obejmować: badanie ginekologiczne (badanie przezodbytnicze lub przezpochwowe) i badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne, rezonans magnetyczny). Jednocześnie w procesie diagnostycznym u wszystkich dziewcząt i nastolatek z przewlekłym bólem miednicy mniejszej, nieustępującym po zastosowanej terapii, należy wykonać laparoskopię diagnostyczną. W leczeniu endometriozy u dziewcząt wykorzystuje się: metody chirurgiczne (laparoskopia/laparotomia), farmakoterapię hormonalną (dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, progestageny), analogi GnRH (u dziewcząt powyżej 16 roku życia), niesterydowe leki przeciwzapalne, metody alternatywne leczenia bólu oraz psychoterapię. Wcześnie przeprowadzona diagnostyka i zastosowana terapia u nastolatek może ograniczyć progresję choroby oraz zapobiegać niepłodności.

Abstract

Endometriosis is the most common cause of chronic pelvic pain in adolescent girls (50-70%), unresponsive to treatment of oral contraceptives and non-steroidal anti-inflammatory drugs. The most common symptoms of the disease are: acquired or progressive dysmenorrhea, acyclic and cyclic pain, dyspareunia (in sexually active girls), urological symptoms and gastrointestinal complaints. When evaluating an adolescent for suspected endometriosis, a gynecological examination (rectal or vaginal examination) and imaging studies (ultrasonography, magnetic resonance) should be performed. Moreover, in diagnostic process laparoscopy should be carried out in all girls and teenagers with chronic pelvic pain unresponsive to medical treatment. Initial therapy of endometriosis in adolescent girls involves: surgical methods (laparoscopy/laparotomy), hormonal pharmacotherapy (combined contraceptives, progestin-only protocols), GnRH agonists (adolescents over 16 years of age), non-steroidal anti-inflammatory drugs, alternative pain therapies and psychotherapy. Early diagnosis and treatment during adolescence may decrease disease progression and prevent subsequent infertility.

Słowa kluczowe: endometrioza, dysmenorrhea, doustne leki antykoncepcyjne, analogi GnRH, laparoskopia
Key words: endometriosis, dysmenorrhea, oral contraceptives, GnRH agonists, laparoscopy

Endometrioza, definiowana jako występowanie czynnych gruczołów i podścieliska endometrium w innych miejscach niż jama macicy, jest przewlekłym, postępującym schorzeniem ginekologicznym diagnozowanym najczęściej u kobiet w wieku reprodukcyjnym [1]. Jednakże, wykazano, iż pierwsze objawy kliniczne endometriozy u około 66% kobiet pojawiają się już przed 20 rokiem życia [1]. Liczne badania kliniczne potwierdzają występowanie endometriozy u 4-17% dziewcząt i młodych kobiet, na co należy zwrócić szczególną uwagę w procesie diagnostycznym przewlekłych dolegliwości bólowych miednicy mniejszej i zaburzeń miesiączkowania u dziewcząt [1,2]. Ze względu na postępujący charakter choroby, sugeruje się, iż wczesna diagnostyka i skuteczna terapia pozwoliłaby na ograniczenie jej progresji i redukcję odległych powikłań, takich jak niepłodność [1].

Występowanie endometriozy u dziewcząt

Przewlekły ból miednicy mniejszej w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej występuje u 19-73% młodych pacjentek [1]. W tej grupie dziewcząt poddanych laparoskopii diagnostycznej rozpoznaje się najczęściej: endometriozę, zrosty pooperacyjne, torbiele czynnościowe jajników, wady rozwojowe narządu rodnego, zapalenie wyrostka robaczkowego lub nie potwierdza się żadnej patologii [2,3,4]. W badaniu histopatologicznym ogniska endometriozy rozpoznawane są u 25-70% dziewczynek [1,2,4,5]. Sugeruje się również, iż u 50-70% dziewcząt z przewlekłym bólem miednicy mniejszej, nieustępującym po zastosowaniu doustnych dwuskładnikowych leków antykoncepcyjnych i niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) przez okres 3 miesięcy, przyczyną dolegliwości jest endometrioza [1,5].
Częstość występowania endometriozy u dziewcząt z przewlekłym bólem miednicy mniejszej wzrasta wraz z wiekiem: od 12% w wieku 11-13 lat, 28% w wieku 14-15 lat, 40% – 16-17 lat, 45% – 18-19 lat do około 54% w wieku 20-21 lat [2]. Endometriozę rozpoznaje się również u dziewczynek przed menarche, które rozpoczęły proces dojrzewania i osiągnęły już początkową fazę rozwoju gruczołów piersiowych (Thelarche: Th2/Th3 według skali Tannera). Niektórzy autorzy sugerują, iż thelarche wyznacza rozwojowe kryterium, po osiągnięciu którego należy brać pod uwagę endometriozę w procesie diagnostycznym przewlekłego bólu miednicy mniejszej [1,6,7]. Powyższy fakt – występowania endometriozy u dziewcząt przed menarche – może potwierdzać teorię pozostałości embrionalnych przewodów Müllera lub teorię metaplazji komórek nabłonka pierwotnej jamy ciała w etiologii endometriozy [1,6,7].
Częstość występowania endometriozy u dziewczynek istotnie wzrasta (od 5-40%) w przypadku obecności wad narządów płciowych wynikających z wrodzonych anomalii rozwojowych przewodów okołośródnerczowych Müllera, prowadzących do niedrożności narządu rodnego i zaburzenia odpływu krwi miesiączkowej [1,2,8]. Do powyższych wad rozwojowych możemy zaliczyć między innymi: macicę całkowicie przegrodzoną z podwójną szyjką macicy, pochwę całkowicie przegrodzoną, zarośnięcie macicy, szyjki macicy i pochwy oraz zarośnięcie błony dziewiczej. Endometrioza współistniejąca z takimi anomaliami cechuje się bardziej nasilonym stadium zaawansowania klinicznego (stadium III lub IV) i wcześniejszym początkiem choroby [1,2,8].

Obraz kliniczny endometriozy u dziewcząt

Obraz kliniczny endometriozy u dziewcząt różni się istotnie od typowej symptomatologii kobiet dorosłych. Do najczęstszych objawów choroby należą: nabyta lub postępująca dysmenorrhea (64-94%), acykliczne i cykliczne dolegliwości bólowe (36-91%), dyspareunia (u aktywnych seksualnie dziewcząt: 14-25%), objawy ze strony układu moczowego (12%) oraz objawy żołądkowo-jelitowe (2-46%) [1,2,4,9,10,11]. Dolegliwości bólowe brzucha współwystępujące z endometriozą u nastolatek mają zazwyczaj zarówno acykliczny i cykliczny charakter (62,6%) w przeciwieństwie do manifestacji wyłącznie  cyklicznej (9,4%) lub acyklicznej (28,1%) [1,2].
Ból miednicy mniejszej u dziewczynek z endometriozą nie koreluje ze stopniem zaawansowania klinicznego choroby – może wykazywać duże natężenie zarówno w minimalnym, jak i dużym stopniu zaawansowania endometriozy [2]. Niejednokrotnie zaburza prawidłowe codzienne funkcjonowanie i aktywność dziewczynek [1,2]. Cechą charakterystyczną dolegliwości bólowych w przebiegu endometriozy, odróżniającą je od innych patologii miednicy mniejszej, jest brak poprawy po zastosowaniu hormonalnych dwuskładnikowych leków antykoncepcyjnych i NLPZ [1,2].
W etiopatogenezie występowania bólu miednicy mniejszej w przebiegu endometriozy bierze się pod uwagę obrzęk, krwawienie i aktywną produkcję prostaglandyn z ognisk endometriozy, jak i obraz makroskopowy ognisk. Wykazano, iż implanty endometrialne o typie czerwonym, jasnym i przezroczystym, najczęściej spotykane u dziewczynek, powodują najsilniejsze dolegliwości bólowe [1,2].
U pacjentek z potwierdzoną endometriozą istotnie częściej występują schorzenia o charakterze autoimmunologicznym, takie jak: toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena, niedoczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, fibromialgia, stwardnienie rozsiane, łysienie uogólnione i zespół przewlekłego zmęczenia [2,4,12].

Diagnostyka endometriozy u dziewcząt

W diagnostyce różnicowej przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej u dziewczynek i młodych kobiet należy brać pod uwagę i wykluczyć szereg patologii takich jak: schorzenia ginekologiczne (endometrioza, torbiele czynnościowe jajników, zrosty pozapalne, pooperacyjne, zespół zapalenia miednicy mniejszej, wrodzone anomalie rozwojowe przewodów Müllera), zapalenie wyrostka robaczkowego, schorzenia żołądkowo-jelitowe, przepukliny, choroby układu kostno-stawowego, moczowego, jak i przyczyny psychologiczne i psychiatryczne [1,2,10].
W przypadku podejrzenia endometriozy u dorastających dziewcząt proces diagnostyczny powinien obejmować: badanie ginekologiczne i badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne, rezonans magnetyczny, laparoskopia) [1,2,4,5,10]. W badaniu ginekologicznym dwuręcznym zestawionym przeprowadzonym w pozycji litotomijnej (badanie przezodbytnicze lub przezpochwowe u dziewcząt aktywnych seksualnie) należy ocenić prawidłowość narządu rodnego i wykluczyć ewentualne wady rozwojowe. Badający klinicysta powinien zwrócić uwagę na występowanie miejscowej lub uogólnionej tkliwości uciskowej i dokładnie ocenić okolice przydatków (wykluczenie obecności zmian przydatkowych) [1,2,4,5,10]. W przeciwieństwie do kobiet dorosłych, u dziewczynek z endometriozą w badaniu ginekologicznym najczęściej stwierdza się łagodną lub umiarkowaną tkliwość palpacyjną w obrębie miednicy mniejszej, a bardzo rzadko zmiany torbielowate przydatków. Jednocześnie u większości nastolatek z minimalnym stadium zaawansowania klinicznego choroby nie udaje się potwierdzić żadnej patologii w badaniu [1,2,4,5,10].

W kolejnym etapie diagnostycznym należy wykonać badanie ultrasonograficzne, a w wybranych przypadkach również badanie rezonansu magnetycznego, które mogą potwierdzić jedynie występowanie wrodzonych anomalii narządu rodnego lub obecność zmian przydatkowych, natomiast nie należą do specyficznych narzędzi diagnostycznych endometriozy u dziewczynek [1,2,4,5,10].
Podobnie, nie istnieją specyficzne dla endometriozy markery laboratoryjne [1,2,13,14]. W badaniach klinicznych próbowano oceniać specyficzność i czułość wybranych markerów: CA 125, CA 19-9, interleukiny 6 i chromograniny A w rozpoznawaniu, monitorowaniu zaawansowania i przebiegu endometriozy. Jednakże nie uzyskano jednoznacznych, przydatnych klinicznie rezultatów [1,2,13,14].
Zgodnie z wytycznymi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) z 2005 roku [1], dziewczynkom z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi miednicy mniejszej, po dokonaniu oceny dzienniczka bólowego, wykonaniu badania ginekologicznego i dodatkowych badań obrazowych, należy zalecić stosowanie cyklicznej dwuskładnikowej terapii antykoncepcyjnej i NLPZ przez okres 3 miesięcy. W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych pomimo zastosowanego leczenia zaleca się wykonanie diagnostycznej laparoskopii [1,2]. Dodatkowo u dziewcząt powyżej 18 roku życia ACOG poleca włączenie terapii empirycznej – analogu GnRH na okres 3 miesięcy. Ustąpienie zgłaszanych dolegliwości pozwala na jednoznaczne rozpoznanie endometriozy i jest wskazaniem do laparoskopii [1,2].
Laparoskopia jest nie tylko ostatecznym zalecanym etapem diagnostycznym przewlekłych dolegliwości bólowych miednicy mniejszej u dziewcząt, ale i metodą leczenia. Pozwala na rozpoznanie patologii miednicy mniejszej i łącznie z badaniem histopatologicznym na jednoznaczne potwierdzenie występowania endometriozy [1,2,3,15,16,17,18,19,20]. Zmiany endometrialne u dziewczynek mają w obrazie laparoskopowym atypowy charakter, odmienny od zmian spotykanych u dorosłych kobiet. Najczęściej występują implanty o typie czerwonym (małe krwotoczne punkcikowate zmiany – około 84%), jasnym i przezroczystym (około 76%) oraz białym (perłowe, ziarniste punkcikowate zmiany – około 44%). Zmiany typowe, takie jak torbiele endometrialne pojawiają się bardzo rzadko zwłaszcza przed 20 rokiem życia. U dziewcząt z endometriozą często współistnieją patologie rozwojowe narządu rodnego (około 20%) [1,2,3,15,16,17,18,19,20].
Oceny stadium zaawansowania zmian dokonuje się zgodnie z klasyfikacją American Society for Reproductive Medicine [21] – od stadium I do IV. U dziewcząt endometrioza osiąga najczęściej I i II stadium zaawansowania (około 40-60%) [1,2,3,15,16,17,18,19,20].

W przypadku podejrzenia endometriozy u dziewcząt z przewlekłym zespołem bólowym miednicy mniejszej i trudności diagnostycznych w trakcie laparoskopii (prawidłowy obraz makroskopowy) zaleca się pobranie kilku bioptatów z miejsc typowych dla lokalizacji zmian endometrialnych: otrzewna zatoki Douglasa, więzadła maciczno-krzyżowe i doły jajnikowe [1,2].
Wyniki przeprowadzonych licznych badań klinicznych sugerują jednoznacznie, iż u dziewcząt i młodych kobiet z przewlekłym zespołem bólowym miednicy mniejszej, nieustępującym po zastosowaniu konwencjonalnej terapii, należy jak najszybciej wykonać diagnostyczną laparoskopię lub laparotomię [1,2].
Leczenie endometriozy u dziewcząt
W leczeniu endometriozy u dziewcząt wykorzystuje się: metody chirurgiczne, farmakoterapię hormonalną, leki przeciwbólowe, metody alternatywne leczenia bólu oraz psychoterapię. Celem zastosowanej terapii jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, ograniczenie progresji choroby oraz utrzymanie płodności. Niestety brakuje nadal prospektywnych badań klinicznych oceniających długotrwałe efekty leczenia endometriozy u dziewcząt [1,2].
Zalecaną formą leczenia chirurgicznego endometriozy u dziewcząt jest laparoskopia, w czasie której należy usunąć i zniszczyć wszystkie widoczne ogniska endometrialne (waporyzacja laserowa, elektrokoagulacja monopolarna i bipolarna, resekcja zmian), jak i uwolnić zrosty w miednicy mniejszej [1,2,10,15]. W przypadku występowania masywnych zrostów i dużych zmian endometrialnych trudnych do usunięcia w czasie laparoskopii, metodą chirurgiczną z wyboru jest laparotomia [1,2,10,15]. Dodatkowo w wybranych przypadkach można zastosować inne chirurgiczne metody leczenia bólu miednicy mniejszej: laserową ablację nerwów maciczno-krzyżowych (laser uterosacral nerve ablation – LUNA), neurektomię przedkrzyżową oraz histerektomię z obustronnym usunięciem przydatków (niezalecana u dziewcząt) [1,2,10,15].

Każde postępowanie chirurgiczne w przypadku endometriozy powinno być uzupełnione leczeniem farmakologicznym [1,2,10]. W farmakoterapii endometriozy stosuje się: dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, NLPZ, progestageny, danazol oraz analogi GnRH [1,2,10].
Leczenie pierwszego rzutu obejmuje dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne i niesterydowe leki przeciwzapalne [1,2,10]. Niskodawkowa dwuskładnikowa antykoncepcja (tabletki, systemy transdermalne, pierścienie dopochwowe) stosowana w schemacie ciągłym w połączeniu z NLPZ jest zarówno bezpieczną, jak i skuteczną terapią leczenia bólu związanego z endometriozą zwłaszcza u nastolatek poniżej 16 roku życia, u których stosowanie innych schematów leczniczych (analogi GnRH) nie jest zalecane ze względu na wysoki odsetek działań niepożądanych [1,2,10].
Progestageny są szeroko stosowane w leczeniu endometriozy osób dorosłych. Próby leczenia endometriozy u dziewcząt terapią progestagenną nie zostały zaakceptowane i nie poleca się ich ze względu na dużą ilość działań niepożądanych, głównie zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zwłaszcza przy stosowaniu form długodziałających (octan medroksyprogesteronu depot) [1,2,22].
Danazol jest lekiem o działaniu antyestrogennym i androgennym, który hamuje rozwój pęcherzyków jajnikowych i w konsekwencji wzrost i aktywność tkanki endometrialnej [1,2,10]. Danazol jest wysoce skuteczny w leczeniu objawów endometriozy u dorosłych kobiet. Jednakże nie powinien być stosowany u dziewcząt, gdyż wywołuje wiele działań niepożądanych: zmniejszenie stężenia cholesterolu frakcji HDL, insulinooporność, przyrost masy ciała, nieregularne miesiączki, obrzęki, trądzik, hirsutyzm oraz zmiany barwy głosu [1,2,10].

Analogi (agoniści) GnRH działają w mechanizmie hamującym oś podwzgórze-przysadka-jajnik, wywołując hipoestrogenizm i hipogonadotropizm. Wykazują bardzo wysoką skuteczność terapeutyczną u dorosłych. Powyższa terapia jest rekomendowana (ACOG) dla dziewczynek powyżej 16 roku życia przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy ze względu na niekorzystny wpływ analogów GnRH (hipoestrogenizm) na mineralizację kości [1,2,10]. Wykazano, iż po 6 miesiącach stosowania analogów ubytek gęstości mineralnej kości beleczkowatej wynosił 5%, a gęstości mineralnej w szyjce kości udowej – 2% u dorosłych kobiet [1,2,10]. Wiadomo, iż szczytowa masa kostna kształtuje się do 20 roku życia, a po 18 roku życia następują tylko niewielkie zmiany masy kostnej w szkielecie. Zatem zastosowanie terapii wywołującej stan hipoestrogenizmu mogłoby istotnie zaburzyć proces szczytowej mineralizacji kostnej, która przypada na okres młodzieńczy, zwłaszcza przed 16 rokiem życia. Analogów GnRH nie zaleca się zatem dziewczynkom poniżej 16 roku życia jako terapii pierwszego rzutu, ale przy braku skuteczności ciągłej dwuskładnikowej antykoncepcji i NLPZ można rozważyć włączenie analogów przez krótki okres [1,2,10].
W celu zminimalizowania działań niepożądanych wywołanych przez analogi GnRH można stosować jednoczasowo dodatkową terapię estrogenowo-progestagenną lub progestagenną (tzw. add-back therapy), która nie wpływa na pierwotny efekt terapeutyczny analogów lecz istotnie zmniejsza ubytek masy kostnej po okresie 12 miesięcy. Brakuje jednak badań klinicznych potwierdzających powyższą zależność u dziewczynek [1,2,10].

Podsumowując, zgodnie z wytycznymi ACOG, dziewczynkom poniżej 16 roku życia z objawami endometriozy zaleca się dwuskładnikowe leki antykoncepcyjne w terapii ciągłej, a  w przypadku braku poprawy można przez krótki okres zastosować analogi GnRH (z/bez add-back therapy) [1]. U dziewcząt powyżej 16 roku życia zaleca się stosowanie analogów GnRH (z/bez add-back therapy) jako terapii pierwszego rzutu przez 6 miesięcy. W przypadku utrzymywania się dolegliwości u wszystkich dziewcząt, bez względu na wiek, proponuje się laparoskopową resekcję zmian endometrialnych i/lub analogi GnRH (z/bez add-back therapy) stosowane długotrwale oraz inne alternatywne metody leczenia bólu [1].

Piśmiennictwo

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion Number 310. Endometriosis in adolescents. Obstet Gynecol. 2005, 105, 921-927.
2. Laufer M.R., Goldstein D.P. Gynecologic Pain: Dysmenorrhea, Acute and Chronic Pelvic Pain, Endometriosis, and Premenstrual Syndrome. W: Pediatric and Adolescent Gynecology. Ed. Emans SJ, Laufer MR, Golgstein DP. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005, 417-476.
3. Stavroulis AI, Saridogan E, Creighton SM i wsp. Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006, 125, 248-250.
4. Solnik MJ. Chronic pelvic pain and endometriosis in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006, 18, 511-518.
5. Laufer MR, Goitein L, Bush M i wsp. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997, 10, 199-202.
6. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003, 16, 337-347.
7. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertil Steril. 2005, 83, 758-760.
8. Hur JY, Shin JH, Lee JK i wsp. Septate uterus with double cervices, unilaterally obstructed vaginal septum, and ipsilateral renal agenesis: a rare combination of müllerian and wolffian anomalies complicated by severe endometriosis in an adolescent. J Minim Invasive Gynecol. 2007, 14, 128-131.
9. Reese KA, Reddy S, Rock JA. Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996, 9, 125-128.
10. Propst AM, Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment. J Reprod Med. 1999, 44, 751-758.
11. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: etiology and management. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006, 19, 363-371.
12. Alviggi C, Carrieri PB, Pivonello R i wsp. Association of pelvic endometriosis with alopecia universalis, autoimmune thyroiditis and multiple sclerosis. J Endocrinol Invest. 2006, 29, 182-189.
13. Somigliana E, Viganò P, Tirelli AS i wsp. Use of the concomitant serum dosage of CA 125, CA 19-9 and interleukin-6 to detect the presence of endometriosis. Results from a series of reproductive age women undergoing laparoscopic surgery for benign gynaecological conditions. Hum Reprod. 2004, 19, 1871-1876.
14. Tsao KC, Hong JH, Wu TL i wsp. Elevation of CA 19-9 and chromogranin A, in addition to CA 125, are detectable in benign tumors in leiomyomas and endometriosis. J Clin Lab Anal. 2007, 21, 193-196.
15. Stavroulis AI, Saridogan E, Creighton SM i wsp. Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006, 125, 248-250. organizacja konferencji warszawa
16. Emmert C, Romann D, Riedel HH. Endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescent girls. Arch Gynecol Obstet. 1998, 261, 89-93.
17. Yang J, Shen K, Leng J i wsp. Endometriosis in adolescents – analysis of 6 cases. Chin Med Sci J. 2003, 18, 63-66.
18. Nowak A, Błogowska A, Chudecka-Głaz A i wsp. Endometrioza u dziewcząt. Ginekol Pol. 2001, 72, 335-340.
19. Zrubek H, Sikorski M, Nasser M i wsp. Endometrioza u dziewcząt i młodych kobiet. Czy możemy zwlekać z diagnostyką? Ginekol Pol. 1999, 70, 264-269.
20. Bourdel N, Matsusakï S, Roman H i wsp. Endometriosis in teenagers. Gynecol Obstet Fertil. 2006, 34, 727-734.
21. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertil Steril. 1997, 67, 817-818.
22. Al-Jefout M, Palmer J, Fraser IS. Simultaneous use of a levonorgestrel intrauterine system and an etonogestrel subdermal implant for debilitating adolescent endometriosis. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2007, 47, 247-249.

 

Dziękujemy Pani dr n. med. Agnieszce Drosdzol za spotkanie oraz umożliwienie nam publikacji powyższego artykułu.

Niepłodność – Interpretacja wyników

Autor: Dr Ilona Królak | Wszelkie Prawa Zastrzeżone (c)
Portal http://endoendo.pl / Paweł Sadłowski uzyskał zgodę od autora na publikację artykułów.

Tutaj możesz pobrać cały artykuł: Niepłodność kobieca – Interpretacja wyników badań hormonalnych | Hormony przysadkowe (6 części) można pobrać tutaj w formcie *.PDF

 

Niepłodność kobieca – Interpretacja wyników badań hormonalnych | Hormony przysadkowe (część 1)

Zaburzenia endokrynologiczne są jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiecej. Z tego względu wykonanie odpowiednio dobranych badań hormonalnych pomaga precyzyjnie ustalić właściwe rozpoznanie. Poniższe opracowanie ma na celu ułatwienie interpretacji badań stosowanych w diagnostyce niepłodności i ma stanowić wskazówkę dla kobiet starających się o ciążę. Należy jednak zachować dużą ostrożność w wyciąganiu wniosków wyłącznie na podstawie takich wyników, bo stanowią one tylko część pełnej informacji i dopiero uzupełnione o wywiad, USG i inne dodatkowe badania służą do podjęcia decyzji co do sposobu leczenia. Materiał nie powinien też zastępować porady lekarskiej.

Ze względu na rozległość tematu materiał został podzielony na części. Część pierwsza jest poświęcona hormonom przysadkowym. Osobom, które po raz pierwszy spotykają się z tym tematem przed przeczytaniem tekstu polecam zapoznanie się z artykułem o fizjologii cyklu miesięcznego w którym opisane są przemiany hormonalne jakie zachodzą podczas prawidłowego cyklu.

Uwaga ! Podane zakresy norm mogą się nieznacznie różnić od norm konkretnego laboratorium.

Gonadotropiny

FSH – folitropina (folikulostymulina) – stymuluje dojrzewanie pęcherzyków w jajniku.

LH – lutropina (hormon luteinizujący) – stymuluje wytwarzanie androgenów w jajniku (androstendionu i testosteronu), nagły wzrost jego stężenia w środku cyklu zapoczątkowuje ostatnie stadium dojrzewania komórki jajowej i wywołuje pękniecie pęcherzyka, a potem stymuluje ciałko żółte do produkcji progesteronu.

Badanie FSH (wraz z badaniem estradiolu) wykonuje się najczęściej w celu określenia tzw. rezerwy jajnikowej. Każda kobieta rodzi się z ustaloną pulą pęcherzyków pierwotnych zdolnych do wyprodukowania komórki jajowej. W każdym cyklu część pęcherzyków jest zużywana. Rezerwa jajnikowa koresponduje z ilością pozostałych w jajniku pęcherzyków pierwotnych i jest jednym z dwóch czynników określających potencjał rozrodczy (drugim, niezależnym od FSH
jest wiek kobiety). FSH bada się także przy podejrzeniu o niewydolność przysadki (po urazach, intensywnych ćwiczeniach czy nadmiernym odchudzaniu) i przy diagnozowaniu braku miesiączki.

Oznaczenie LH wykonuje się jednocześnie z FSH lub później w celu wykrycia przedowulacyjnego piku LH.

NORMY

hormon         dzień badania       norma
FSH 3dc (ew. 2 lub 4dc)  3-12 mIU/ml
LH 3dc (ew. 2 lub 4dc)  2-13 mIU/ml
LH dzień piku LH   > 20 mIU/ml

Dokładniej:

• Wartość FSH poniżej 3 mIU/ml sygnalizuje niewydolność przysadki.
• Wartość FSH 9-12 mIU/ml oznacza obniżoną rezerwę jajnikową.
• Wartość FSH 12-18 mIU/ml oznacza wyczerpującą się rezerwę jajnikową, stymulacja przy  takim FSH jest trudna.
Przy FSH  > 18 mIU/ml stymulacja owulacji jest bardzo trudna, a często niemożliwa, prawdopodobieństwo ciąży jest bardzo małe.

Istotny jest stosunek stężeń obu gonadotropin. W przypadku prawidłowego cyklu stosunek LH:FSH jest bliski 1, w niewydolności przysadki ulega zmniejszeniu poniżej 0,6, a w zespole policystycznych jajników (PCOS) wzrasta powyżej 1,5. Wynik może zależeć od metody badania.

Uwagi:

1. Nie ma pełnej zgodności co do definicji PCOS. W najczęściej stosowanym kryterium PCOS stwierdza się jeśli występują przynajmniej dwa z podanych niżej trzech objawów:

• rzadkie miesiączki lub nieregularne miesiączki lub brak owulacji,
• nadmiar androgenów (głównie testosteronu),
• charakterystyczny obraz jajników w USG.
Podwyższony stosunek LH:FSH bez innych objawów PCOS nie ma znaczenia klinicznego.

2. Leki antykoncepcyjne obniżają poziom FSH, ale nie ma to wpływu na płodność.

3. Wraz ze wzrostem poziomu FSH maleje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę nawet jeśli uda się wywołać owulację tzn. odsetek uzyskanych ciąż na jeden owulacyjny cykl jest znacznie niższy od średniej.

4. Kobiety z wyczerpaną rezerwą jajnikową rzadko zachodzą w ciążę, a jeśli już to najczęściej ma to miejsce podczas stosowania preparatów hormonalnej terapii zastępczej. Podejrzewa się, że estrogeny uwrażliwiają receptory FSH w jajnikach. Ale choć ten mechanizm nie jest jeszcze do końca poznany to podejmuje się próby zastosowania estrogenów w protokołach stymulacji owulacji u kobiet z wysokim FSH.

5. Do badania rezerwy jajnikowej służy też test z cytrynianem klomifenu. Bada się w nim podstawowe stężenie FSH i estradiolu w 3dc, potem podaje 100mg cytrynianu klomifenu w 5-9 dc i powtarza badanie FSH w 10dc. Oba wyniki FSH powinny mieścić się w normie.

6. Zaburzenia produkcji gonadotropin związane z dietą lub ćwiczeniami mają tendencję do samoistnego powrotu do normy w ciągu roku od uzyskania właściwej wagi lub złagodzenia intensywności ćwiczeń. W rzadkich przypadkach prowadzą one jednak do trwałych zaburzeń rozrodczości.

Prolaktyna

Prolaktyna jest hormonem przysadki. Jej podwyższone stężenie obniża poziom gonadotropin (zwłaszcza LH), zaburza mechanizm owulacji i prowadzi do niewydolności fazy lutealnej. Jej poziom jest względnie stały w cyklu miesiączkowym, lecz ulega zmianom w dobowym i jest wyższy nocą w porze snu. Stężenie prolaktyny podnosi się podczas stresu, w czasie urazu, po posiłku oraz w ciąży. W celu uzyskania jak najbardziej rzetelnych wyników prolaktynę należy oznaczać na czczo lub przynajmniej 3 godziny po posiłku i po kilkuminutowym odpoczynku.

NORMY

hormon      norma  co oznacza wynik

PRL 3-15 ng/ml  wynik idealny
15-20 ng/ml  wynik dobry (leczenie tylko w
wąsko wybranych przypadkach)
20-25 ng/ml  łagodna hiperprolaktynemia
> 25 ng/ml  hiperprolaktynemia

Przelicznik : 1 ng/ml = 20 mIU/l

Uwagi:

  1. Hiperprolaktynemia jest czasem związana z niedoczynnością tarczycy. Przed leczeniem warto tą przyczynę wykluczyć.
  2. Leczenie łagodnej hiperprolaktynemii daje dobre wyniki przy leczeniu zaburzeń fazy lutealnej lub jeśli towarzyszy jej PCOS.
  3. Nadmiar prolaktyny może utrudniać pęknięcie pęcherzyka.
  4. W cyklach bezowulacyjnych można rozważyć dołączenie do leków indukujących owulację leków obniżających stężenie prolaktyny nawet u osób z prawidłowymi wynikami. W wybranych
    przypadkach takie postępowanie poprawia skuteczność terapii (tzn. ułatwia zajście w ciążę).
  5. Estrogeny oraz środki antykoncepcyjne podnoszą poziom prolaktyny.
  6. Badanie prolaktyny ma swoje ograniczenia. Istnieją bowiem trzy rodzaje cząsteczek prolaktyny różniące się ciężarem. Jedynie ta najlżejsza (ale za to stanowiąca ok. 80 % ogółu) jest
    czynna biologicznie. Z tego powodu zaburzenie proporcji pomiędzy różnymi rodzajami prolaktyny może dać fałszywie zaniżony lub zawyżony wynik.

Hiperprolaktynemia ma charakter czynnościowy lub organiczny (gruczolak). Teoretycznie do odróżnienia tych przypadków może służyć test z metoklopramidem. W teście tym bada się poziom prolaktyny, potem podaje się doustnie 100 mg metoklopramidu i ponownie ocenia stężenie prolaktyny. W warunkach prawidłowych po 60 minutach obserwuje się mniej niż pięciokrotne zwiększenie stężenia prolaktyny. Znaczenie tego testu w praktyce jest jednak niewielkie (nie ma dowodów na jego wartość kliniczną). W przypadku podejrzenia o obecność gruczolaka badaniem rozstrzygającym jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Należy jednak podkreślić, że stwierdzenie gruczolaka najczęściej nie wiąże się ze zmianą sposobu leczenia, bowiem bardzo rzadko interweniuje się chirurgicznie. W związku z tym, że rezonans i tomografia są kosztownymi badaniami to można z nich zrezygnować jeśli:

  • poziom prolaktyny jest niższy niż 50 ng/ml (niektórzy za wartość graniczną przyjmują 100 ng/ml) oraz
  • nie ma podejrzanych objawów (niewyjaśnione bóle głowy, zaburzenia widzenia) i
  • stężenie prolaktyny normalizuje się do prawidłowych i względnie stałych wartości po zastosowaniu leczenia farmakologicznego.

 

Autor: Dr Ilona Królak | Wszelkie Prawa Zastrzeżone (c)
Portal http://endoendo.pl / Paweł Sadłowski uzyskał zgodę od autora na publikację artykułów.

Leczenie niepłodności w endometriozie

Oprócz stopnia rozwoju choroby (określanego zgodnie z klasyfikacją AFS (American Fertility Society)), w przypadku każdej kobiety istnieją również inne ważne czynniki, które mają wpływ na szanse zapłodnienia czy szanse wyleczenia niepłodności w danym związku partnerskim. Chyba za najistotniejsze a zarazem mające największy wpływ na powodzenie, uważa się wiek kobiety oraz patologię nasienia partnera. Sprawy te należy dostrzec i uwzględnić w przypadku każdej pary indywidualnie, która zgłasza problem niepłodności. Tylko wówczas możliwe będzie trafne postawienie diagnozy oraz indywidualne dostosowanie terapii.

Kwestia wyboru właściwej terapii, która ma na celu zwiększenie szans na zapłodnienie – u wielu specjalistów, klinicystów wzbudza wiele kontrowersji. Nie ma dobitnie przedstawionych dowodów na to, aby któryś ze znanych rodzajów terapii znacznie przewyższał swoją skutecznością. Decyzja o słusznej terapii wydaje się być sprawą indywidualną, którą można podjąć w oparciu o przeprowadzone badania, stan ogólny oraz inne czynniki, na które lekarz prowadzący powinien zwrócić uwagę.

Powołując się na słowa Jothi Kumar’a oraz Soon-Chye Ng z Oddziału Położnictwa i Ginekologii Szpitala Uniwersytetu Narodowego w Singapurze kontrowersje wynikają z dwóch powodów. Po pierwsze brakuje zróżnicowanych badań kontrolnych, które potwierdzałyby zwiększenie zdolności do zajścia w ciążę decydując się na konkretny wybór terapii. Mówiąc w skrócie nie ma badań, które oceniałyby skuteczność różnych stosowanych terapii. Po drugie, każde badanie, które miałoby ocenić w sposób zgodny z prawdą, że z daną procedurą leczniczą wiąże się lepsze rokowanie, co do pomyślnego wyniku terapii niepłodności związanej z endometriozą, powinno obejmować grupę kontrolną. Kobiety w grupie kontrolnej nie otrzymywałby wcześniej żadnego specyficznego leczenia. Do rodzaju grupy kontrolnej odnosi się – pojawiające się w dalszej części pracy – określenie „postępowanie wyczekujące” W rzeczywistości, rezultaty leczenia niepłodności u pacjentek z endometriozą można prawidłowo ocenić wówczas , gdy sytuacji znany jest naturalny przebieg choroby bez leczenie. Dopóki badania prowadzone są w taki sposób jak obecnie, zalecenia, co do sposobu leczenia niepłodności towarzyszącej endometriozie, pozostają jedynie mało znaczącymi osobistymi opiniami.
W jednym przypadku przykładowo zastosowanie farmakoterapii może wydawać się bardziej korzystne, gdzie w innym może lepszy rezultat przynieść zabieg chirurgiczny – bądź też zastosowanie terapii kombinowanej, która łączy w sobie oby dwie te metody. Wydaje się, że o wyborze terapii może decydować wiele czynników oraz plany prokreacyjne kobiety. Dlatego rozsądnym wydaje się być stosowane przez wielu specjalistów indywidualne podejście do pacjenta.

Jak to się dzieje, że endometrioza prowadzi do niepłodności?

Istnieje kilka mechanizmów, które mogą powodować występowanie bezpłodności, u kobiet chorych na endometriozę. Według AFS oraz naukowców z Uniwersytetu Narodowego w Singapurze w średniej i ciężkiej postaci tej choroby (według oceny stadium AFS), kiedy ogniska endometriozy i zrosty w okolicach jajnika powodują zmiany anatomiczne, za przyczynę niepłodności uważa się zazwyczaj zmniejszenie ruchomości strzępków jajowodu. Co wiąże się ze zmniejszeniem zdolności wychwytu komórki jajowej oraz uszkodzenie bądź zamknięcie światła jajowodu. W rzeczywistości wyniki niezróżnicowanych, prospektywnych badań u kobiet oraz badania przeprowadzone na zwierzętach przemawiają za taką tezą, gdyż w bardziej zaawansowanych etapach endometriozy oszczędzające leczenie operacyjne, które powoduje przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w miednicy prowadzi do zwiększenia częstości zajść w ciąże.

Jeżeli chodzi o przypadki, kiedy endometrioza występuje w łagodniejszej formie i zalicza się do grupy 1 lub 2 stadium według klasyfikacji AFS – gdzie nie doszło do jeszcze do morfologicznego uszkodzenia jajników i jajowodów – zaproponowano cały szereg mechanizmów i zjawisk zachodzących w organizmie kobiet, mogących tylko jedynie tłumaczyć w przybliżeniu – w jaki sposób obecność endometriozy wpływa i doprowadza do niepłodności.

Do zespołu elementów, które wpływają na to zjawisko zalicza się:

  • predyspozycje genetycznie uwarunkowane
  • reakcje autoimmunologiczne
  • nieprawidłowości w gospodarce hormonalnej
  • zmiany w środowisku otrzewnej

Predyspozycje genetyczne – w tym przypadku można założyć, że istniałoby powiązanie między genami kontrolującymi wystąpienie endometriozy i płodności.

Reakcje autoimmunologiczne – które mogą wpływać oraz odpowiadać za nieudane zagnieżdżanie się zapłodnionej komórki jajowej

Nieprawidłowości w gospodarce hormonalnej – objawiające się zaburzeniami / zahamowaniem owulacji bądź też zespołem przetrwałego (niepękniętego) pęcherzyka Graffa, defektami fazy lutealnej oraz hiperprolaktynemią.

Zmiany w środowisku otrzewnej – zmiany związane z procesem zapalnym, zwiększona ilość płynu w otrzewnej, wzrost liczby i aktywność makrofagów, podwyższone stężenie cytokin i prostanoidów.
Nie udało się wykazać, aby którykolwiek z wyżej przedstawionych procesów stanowił jednoznaczny problem prowadzący do zaburzeń płodności u kobiet z endometriozą. Wszystko wskazuje na to, że niepłodność jest zbiorem kilku czynników patofizjologicznych, których wspólne występowanie oraz wzajemna korelacja prowadzi do zjawiska, jakim jest bezpłodność.

Pora na wnioski

Reasumując można powiedzieć, że u kobiet z minimalną lub łagodną endometriozą (etap 1 lub 2 choroby według AFS) starających się o posiadanie potomstwa – powinien polegać jak dotąd na usuwaniu ognisk endometriozy znajdujących się w obrębie miednicy albo za pomocą leczenia farmakologicznego.
Istnieje jednak też badanie naukowe S. Marcoux w pracy pt. „Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis” ( w tłumaczeniu: Zabieg Laparoskopii u kobiet z małym lub łagodnym przebiegiem endometriozy” przedstawiające inny wniosek,  który mówi, że u kobiet z średnią lub łagodną endometriozą zastosowanie terapii tzw. „wyczekującej” połączonej z łagodzeniem objawów i dolegliwości klinicznych (między innymi bólowych) – dało takie same szanse jak leczenie chirurgiczne, farmakologiczne czy też kombinowane.

Wynika z tego wniosek, że w wielu przypadkach endometriozy stopnia łagodnego lub minimalną – terapia wyczekiwana daje takie same rezultaty na posiadanie dziecka jak inne zabiegi terapeutyczne. Stosownym wydaje się, w takim przypadku przy endometriozie łagodnej i minimalnej, staranie o potomstwo.

W przypadkach endometriozy stopnia średniego lub ciężkiego (etap 3 lub 4 według AFS) za zasadne wydaje się leczenie terapeutyczne polegające na przywróceniu poprawnego funkcjonowania anatomicznego i korekta wynikających z tego zaburzeń w obrębie miednicy. Dotyczy to także uwolnienia jajowodów i jajników ze zrostów. Należnym też by było usunięcie poprzez metodę ablacji/resekcji bądź wycięcia ognisk endometriozy oraz torbieli endometrialnych. Ze względu na małą inwazyjność poleca się zastosowanie zabiegu laparoskopowego, jako oszczędnego postępowania chirurgicznego.
W takich przypadkach przed zabiegiem lub od razu po – wprowadza się również leczenie farmakologiczne, mające na celu likwidację fragmentów ektopowej tkanki endometrialnej. W kilku opublikowanych pracach badawczych oraz klinicznych wykazano, co prawda na wzrost częstości przypadków zajścia w ciąże po terapii skoordynowanej zwanej również kombinowaną. Nie ma jednak badań, które w sposób jednoznaczny stwierdziły, jaka byłaby sytuacja pacjentów gdyby zastosowano tylko terapię farmakologiczną lub terapię chirurgiczną lub tylko terapię polegającą na wyczekaniu i łagodzeniu objawów.

W sytuacji, gdy prostsze metody leczenia i starania się o potomstwo nie przynoszą korzystnych efektów istnieje możliwość sięgnięcia po techniki wspomagające rozród takie jak sztuczne zapłodnienie (metoda invitro) – jednak często stosuje się to, jako ostateczność, gdyż koszt takiej terapii jest bardzo wysoki. Niestety również w tym przypadku – nie daje to pewnej skuteczności – również nie wiadomo nam nic na temat badań, które mógłby potwierdzić i określić stopień skuteczności takiej terapii wspomagającej.