Badanie USG

Niektóre postaci choroby (np. torbiel endometrioidalną jajnika) można diagnozować ultrasonografią dopochwową z czułością i specyficznością wynoszącą odpowiednio 84 i 100% (1), jednak wykrycie głęboko naciekającej endometriozy ultrasonografią, jest znacznie utrudnione. W ciągu ostatnich pięciu lat stworzono w Australii specjalną technikę ultrasonografii wykrywającą zmiany ektopowe głęboko naciekające (http://www.safe-endo.com.au/index.htmlhttp://www.youtube.com/user/CityImaging) i program jej promowania, ale na ten moment niestety nic nam nie wiadomo o możliwości takiej diagnostyki w Polsce. Kolejnym problemem jest trudność w rozróżnieniu metodą obrazową zmian ektopowych od torbieli prostych jajnika, guzów nowotworowych, ciąż ektopowych czy ropni (2). Dlatego aktualnie jedynym skutecznym sposobem diagnozowania endometriozy z występującymi zmianami ektopowymi ze 100% czułością i specyficznością jest chirurgiczne badanie laparoskopowe najlepiej potwierdzone badaniem histopatologicznym.

Ale co to jest w ogólne ultrasonografia czyli USG?

Jest to nieinwazyjna metoda diagnostyczna, pozwalająca na uzyskanie obrazu przekroju badanego organu. Technika ta wykorzystuje zjawisko rozchodzenia się, rozpraszania oraz odbicia fali ultradźwiękowej na granicy ośrodków, przy założeniu stałej prędkości fali w różnych tkankach równej 1540 m/s. W ultrasonografii medycznej wykorzystywane są częstotliwości z zakresu ok. 2-50 MHz. Fala ultradźwiękowa najczęściej generowana jest oraz przetwarzana w impulsy elektryczne przy użyciu zjawiska piezoelektrycznego (opisanego przez braci Curie na przełomie lat 1880-1881). Pierwsze doświadczenia nad wykorzystaniem ultrasonografii w diagnostyce prowadzone były w trakcie i zaraz po II wojnie światowej, a ultrasonografy wprowadzone zostały do szpitali na przełomie lat 60. i 70. XX wieku (jednym z pierwszych klinicznych zastosowań była diagnostyka płodu).

Jednym z bardzo popularnych obecnie zastosowań ultrasonografii jest USG naczyń krwionośnych z wykorzystaniem zjawiska Dopplera. USG dopplerowskie pozwala na ocenę prędkości oraz kierunku przepływu krwi w naczyniach. Jako metoda całkowicie nieinwazyjna jest obecnie najpopularniejszym typem badania naczyń pozwalającym na dokładną ocenę zmian w zdecydowanej większości przypadków.

Stosując niższe częstotliwości (2-5 MHz, np. podczas badania jamy brzusznej lub echokardiograficznego badania serca) uzyskuje się obrazy struktur głębiej położonych kosztem niższej rozdzielczości. Natomiast korzystając z częstotliwości wyższych (7,5-16 MHz, np. badanie przezpochwowe, diagnostyka węzłów chłonnych, aż do 50 MHz w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej naczyń żylnych oraz tętniczych) uzyskuje się obrazy dokładniejsze, ale tylko struktur płycej położonych.

Nowa generacja przenośnych aparatów ultrasonograficznych umożliwia wykonywanie badań ultrasonograficznych, w tym dopplerowskich, w domu pacjenta.

Zagrożenie

Odpowiednio wykonana ultrasonografia jest bezpieczna.

Korzyści

Metoda ta jest łatwo dostępna, nieinwazyjna i stosunkowo tania. Ponadto pozwala uzyskać obraz w czasie rzeczywistym.

Przypisy

  1. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Hum Reprod 2009; 24:496–501.
  2. Blumenthal RD, Taylor A, Samoszuk M, Goldenberg DM. Unique molecular markers in human endometriosis: implications for diagnosis and therapy. Expert Rev Mol Med. 2001;3:1-12.
(źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Ultrasonografia w modyfikacji własnej)

Badania nieinwazyjne

Niektóre postaci choroby (np. torbiel endometrioidalną jajnika) można diagnozować ultrasonografią dopochwową z czułością (tzn. u ilu kobiet z endometriozą wykryto dany marker na określonym poziomie) i specyficznością (tzn. na ile dany marker na danym poziomie jest specyficzny tylko dla endometriozy, a nie dla innych chorób) wynoszącą odpowiednio 84 i 100%, jednak wykrycie głęboko naciekającej endometriozy metodami obrazowymi np. ultrasonografią, tomografią komputerową czy rezonansem magnetycznym jest znacznie utrudnione.

Kolejnym problemem jest trudność w rozróżnieniu metodą obrazową zmian ektopowych od torbieli prostych jajnika, guzów nowotworowych, ciąż ektopowych czy ropni. Dlatego aktualnie jedynym skutecznym sposobem diagnozowania endometriozy z występującymi zmianami ektopowymi ze 100% czułością i specyficznością jest chirurgiczne badanie laparoskopowe potwierdzone badaniem histopatologicznym implantów endometrium. Podczas zabiegu określa się miejsce występowania zmian endometrialnych, ich ilość, głębokość naciekania oraz kolor i na tej podstawie określa się punktację według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ang. American Society of Reproductive Medicine, ASRM). Wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania endometriozy, przy czym stopień I-II określa się jako łagodny, a III i IV jako zaawansowany. Zabieg laparoskopowy jest zabiegiem operacyjnym, kosztownym, angażującym personel anestezjologiczny i wiąże się z powikłaniami pooperacyjnymi, dlatego stworzenie nieinwazyjnego testu diagnozującego endometriozę jest głównym celem wielu ośrodków naukowych w świecie. Dodatkowo zdarza się, że w początkowej fazie choroby, zmiany ektopowe endometrium mogą dopiero się tworzyć lub jeszcze wcale nie występować, lecz mogą manifestować się subklinicznym obrazem choroby w postaci niepłodności, zmienionych parametrów immunologicznych oraz zmian w tkance eutopowej. Wychwycenie tych różnic testem oceniającym parametry immuno-cyto-biochemiczne, w szczególności u niepłodnych kobiet, mogłoby pomóc w ukierunkowaniu dalszego leczenia, co w konsekwencji poprawi jakość życia pacjentki.

Dlaczego wciąż nie ma jednak nieinwazyjnego testu na endometriozę?

Do tej pory nie udało się znaleźć wspólnego markera charakterystycznego dla wszystkich pacjentek leczonych z powodu endometriozy. Wykazano, że panel kilku markerów takich jak CA125 w połączeniu z MCP-1, MIF daje 100% czułość, ale zwiększając liczbę markerów w surowicy zmniejszamy swoistość testu. Badania Gajbhiye i wsp. udowodniły występowanie w surowicy kobiet z endometriozą przeciwciał przeciwko antygenom tkanki endometrialnej anty-tropomiozyny 3, anty-tropomoduliny 3 i anty-SLP-2 (ang. stomatin-like protein 2), które mogłyby stać się potencjalnymi nieinwazyjnymi markerami, lecz wykrywane są od 34 do 82% pacjentek z endometriozą. Metodą spektometrii mas z użyciem spektrometru typu SELDI-TOF, (ang. Surface-enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spektrometry) zidentyfikowano dwa białka wyizolowane z endometrium: T-plastynę i aneksynę V, które występują w wyższym stężeniu u kobiet z łagodną endometriozą w późnej sekrecyjnej fazie cyklu menstruacyjnego. Autorzy pracy sugerują, że białka te mogą stać się markerami wczesnego diagnozowania endometriozy, lecz badania przeprowadzone zostały na małych 9 i 10 osobowych grupach, a jako grupę kontrolną zastosowano pacjentki niepłodne z syndromem bólowym.

Metodą immunohistochemiczną wykazano czternaście razy większe zagęszczenie małych włókien nerwowych w endometrium eutopowym kobiet z endometriozą w porównaniu grupą kobiet z syndromem bólowym i badania takie mogłyby stanowić potencjalny test nieinwazyjnego diagnozowania endometriozy. Mankamentem jest fakt, że powyższe eksperymenty były przeprowadzone na kilkunastoosobowej grupie pacjentek ze słabo scharakteryzowaną grupą porównawczą. Badania surowicy kobiet z endometriozą pod kątem potencjalnych markerów wykazały podwyższenie poziomu IL-6 u kobiet z łagodną endometriozą z czułością 75% i swoistością 83% , oraz podwyższenie poziomu CA-125 u kobiet z zaawansowaną endometriozą z czułością 47% i swoistością 97%. Zastosowanie proteomiki w poszukiwaniu nieinwazyjnych markerów endometriozy zaowocowało znalezieniem dwóch białek w płynie endometrialnym: białka sygnałowego – 14-3-3 i białka cytoszkieletu – moezyny, których poziom jest odmienny od tego znalezionego u niepłodnych kobiet z grupy kontrolnej. Zahariach i wsp. kolejno wykazali, że wolne fragmenty DNA – ccf nDNA krążące w surowicy również mogłyby stanowić markery diagnozujące endometriozę z czułością 70% i specyficznością 87%.

W dotychczasowych badaniach podstawowych zespołu z Laboratorium Immunologii Rozrodu w Instytucie Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN we Wrocławiu, w których grupą porównawczą stanowiły zawsze kobiety z torbielami prostymi jajnika, a materiał badawczy pobierany był w fazie proliferacyjnej cyklu menstruacyjnego, zauważono, że komórki endometrium warstwy podstawnej wyizolowane z bioptatów wykazywały zwiększoną żywotność w warunkach niekorzystnych, tzn. w medium bez czynników wzrostowych. Dodatkowo odnotowano oporność tych komórek na pro-apoptotyczne działanie pochodnych sfingozyny. W surowicy krwi kobiet z endometriozą udowodniono podwyższony poziom chemokiny MCP-1 (ang. monocyte chemotactic protein-1) i IL-8. Charakterystyka limfocytów T pomocniczych i cytotoksycznych w krwi obwodowej wykazała zmienione poziomy między innymi na ich powierzchni łańcucha beta1 integryny (CD29), receptora Fas (CD95), antygenu wczesnej (CD69) i późnej (CD25) aktywacji czy FasL. Limfocyty T ekspresjonowały również obniżony poziom receptora estrogenowego alfa (ERα).

Znalezienie jednego markera wskazującego jednoznacznie na występowanie endometriozy jest trudne z powodu zróżnicowania grupy badawczej pod względem miejsca występowania zmiany ektopowej, etapu rozwoju oraz prawdopodobnie innej etiologii niektórych postaci choroby.

Ale poszukiwania nad znalezieniem markerów endometriozy intensywnie trwają.

Badanie histopatologiczne

Badanie histopatologiczne – badanie pod mikroskopem fragmentu tkanki ektopowego endometrium pobranego od pacjentki podczas laparoskopii bądź laparotomii w celu oceny obecności gruczołów endometrium i charakteru procesu chorobowego.

Badanie histopatologiczne materiału tkankowego ma duże znaczenie w ostatecznym rozpoznaniu endometriozy, i jednocześnie wyklucza chorobę nowotworową. Badanie histopatologiczne w odróżnieniu od badania cytopatologicznego umożliwia ocenę przestrzenną zmian chorobowych w tkance, stąd rozpoznania histopatologiczne są na ogół wiarygodniejsze i dokładniejsze niż cytologiczne.

Tkanki do badania histopatologicznego pobierane są śródoperacyjnie. Fragment tkanki przeznaczony do zbadania jest umieszczany w utrwalaczu (najczęściej formalinie). Następnie tkanka poddawana jest obróbce histologicznej, umożliwiającej jej zbadanie pod mikroskopem. Polega ona na umieszczaniu tkanki w stężonym roztworze etanolu (by odwodnić próbkę), w toluenie albo ksylenie i ostatecznie w płynnej parafinie. Po kilkunastu godzinach utrwalania fragment przeznaczony do badania jest odwodniony i utwardzony. Po ukończeniu tego etapu przygotowań, tkanka jest umieszczana w odpowiedniej formie i zalewana parafiną tak, by otrzymać parafinowy bloczek, łatwy do pocięcia mikrotomem w bardzo cienkie, kilkumikrometrowej grubości skrawki.

Skrawki są umieszczane na kolejnych szkiełkach mikroskopowych i poddawane procesowi barwienia. Barwienie pozwala na zakontrastowanie przedziałów komórkowych i zewnątrzkomórkowych oraz wybarwienie poszczególnych organelli komórkowych. Od rodzaju tkanki i celu badania zależy wybór metody barwienia. Najczęściej stosuje się barwienie hematoksyliną i eozyną, w którym hematoksylina barwi jądra komórkowe niebiesko, a eozyna cytoplazmę i substancję pozakomórkową na różowo.

Otrzymane preparaty oglądane są przez specjalistę patologa, który opisuje je i stawia rozpoznanie diagnostyczne.

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu Człowieka i Embriologii (ang. European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) (Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29:400-12.) endometrioza może wystąpić nawet jeśli nie potwierdzi jej badanie histopatologiczne, a lekarz operujący oceni zmiany jako endometriotyczne.

(Źródło: http://pl.wikipedia.org/ w modyfikacji własnej)

Laparotomia

Laparotomia (z grekiego: lapara- brzuch; tome- cięcie) to termin medyczny określający operacyjne otwarcie jamy brzusznej, polegający na przecięciu skóry, mięśni, otrzewnej umożliwiający eksplorację wnętrza jamy brzusznej. Zwykle jest stosowana jako pierwszy etap operacji chirurgicznej, ale może być stosowana również w celach diagnostycznych i nosi wówczas nazwę laparotomii zwiadowczej (łac. laparotomia explorativa). W zależności od planowanej operacji, nacięcie powłok skórnych dokonuje się w miejscach umożliwiających dostęp do operowanego narządu. Najczęściej używa się cięcia pośrodkowego górnego ( od wyrostka mieczykowatego mostka do pępka) lub dolnego (od pępka do spojenia łonowego) czy też jednego cięcia obejmującego oba wymienione. Cięcie to daje najlepszy wgląd w jamę brzuszną bez względu na lokalizację zmiany ektopowego endometrium. W przypadku znanej lokalizacji zmiany chorobowej stosuje się cięcia przezprostne (poprzez mięśnie proste brzucha) prawe i lewe, przyprostne (bocznie od torebek mięśni prostych) prawe i lewe; a także cięcia poprzeczne (Kochera- pod łukami żebrowymi) czy Pfanensteila (powyżej spojenia łonowego).

W sytuacjach szczególnych, cięcia można przedłużać uzyskując kompilację wymienionych wyżej. Blizna powstająca po laparotomii jest uznawana za miejsce osłabionego oporu (łac. locus minoris resistentiae) i stanowi potencjalne wrota przepukliny pooperacyjnej. Ocenia się, że taka przepuklina powstaje w 2-10% przypadków po laparotomii. Sposób zamknięcia powłok uniemożliwiający powstawanie przepukliny pooperacyjnej jest nadal przedmiotem licznych badań. Takie okoliczności jak zakażenie rany, żółtaczka, choroba nowotworowa, sterydoterapia, otyłość, choroby obturacyjne płuc czy palenie papierosów są uważane powszechnie za czynniki sprzyjające powstawaniu przepuklin po laparotomiach.
W ostatnim czasie coraz częściej zamiast laparotomii diagnostycznej (zwiadowczej) stosuje się laparoskopię zwiadowczą (łac. laproscopia explorativa).

Metoda ta pomimo pewnych ograniczeń uważana jest za mniej inwazyjną od laparotomii, a dająca podobne informacje o stanie zaawansowania choroby. Jej połączenie z nowoczesnymi narzędziami diagnostyki obrazowej (NMR, USG) prawie zawsze daje pełną odpowiedź na pytanie, co do charakteru i zaawansowania zmian ektopowego endometrium.

Bywa, że w przypadku niektórych pacjentek z endometriozą, najczęściej przy zaawansowanej chorobie, po wstępnych badaniach palpacyjnych i obrazowych, laparotomia jest lepszym (bo istnieje duże prawdopodobieństwo usunięcia wszystkich zmian ektopowych) i bezpieczniejszym (operator widzi dokładnie pełny obraz jamy brzusznej)  sposobem usuwania zmian chorobowych.

Laparoskopia

Laparoskopia to tzw. mało inwazyjny zabieg chirurgiczny, który polega na zrobieniu trzech małych otworów, jednego w okolicy pępka i dwóch po prawej i lewej stronie dołu brzucha, przez które wprowadza się układ optyczny i narzędzie chirurgiczne, i ma zastosowanie między innymi w diagnostyce i leczeniu endometriozy. Jest to zabieg dużo mniej inwazyjny niż zwykła operacja czyli laparotomia, wiąże się z mniejszymi dolegliwościami bólowymi, szybszym powrotem do pełnej sprawności i występowaniem niewielkich blizn. Bywa, że pacjentki po laparoskopii wychodzą do domu już po jednym dniu.

W chirurgicznym leczeniu endometriozy w „centrach leczenia endometriozy” na świecie wykorzystuje się tzw. minimalnie inwazyjną chirurgię ginekologiczną (ang. Minimally Invasive Gynecologic Surgery) i w trakcie laparoskopii dąży się do usunięcia wszystkich zmian chorobowych czyli ektopowych implantów endometrium. Takie postępowanie czasowo hamuje chorobę i wydłuża okres do następnej operacji oraz zwiększa prawdopodobieństwo poczęcia upragnionego dziecka u par, które uznano za niepłodne.

Przed zabiegiem kobieta powinna usłyszeć plan operacji, być uprzedzona o możliwych powikłaniach i zagrożeniach, po czym podpisuje zgodę na zabieg. W trakcie laparoskopii stosuje się leki/zabiegi, które zapobiegają powstaniu zakrzepów oraz antybiotyk, jeśli jest takie wskazanie. Niektóre kobiety w trakcie zabiegu miewają również założony cewnik.

Po zabiegu kobieta może czuć nudności, obrzęk gardła jeśli była używana rurka do oddychania, skurcze macicy, uczucie wzdęcia, krwawienie z pochwy.

Czas rekonwalescencji zależy indywidualnie od jakości i długości zabiegu i predyspozycji kobiety. Większość Pań stosuje leki przeciwbólowe przez około tydzień po laparoskopii. Do 4-6 tygodni po zabiegu nie jest wskazane współżycie, branie gorących kąpieli, duży wysiłek fizyczny i podnoszenie ciężarów (powyżej 7 kg). Po dwóch tygodniach możliwy jest powrót do pracy jeśli nie wymaga to od pacjentki ciężkiej pracy fizycznej.

W trakcie rekonwalescencji należy natychmiast skontaktować się z lekarzem jeśli zdarzy się:

  • zaczerwienienie, uczucie ciepła bądź krwawienie z ran;
  • wymioty
  • zwiększony ból brzucha
  • obfitsze niż dotychczas krwawienie z dróg rodnych
  • gorączka powyżej 38.0oC
  • kłopot z oddawaniem moczu
  • uczucie ‘przemieszczania jelit’
  • duszność lub ból w klatce piersiowej

Po laparoskopii istnieje niewielkie ryzyko powikłań, ale należy pamiętać, że jest to operacja i może doprowadzić do krwawienia, zakażenia, uszkodzenia pęcherza moczowego, jelit, moczowodów, a nawet , jak przy każdej operacji, istnieje niewielkie ryzyko śmierci.

Fakty i mity

Na endometriozę chorują wyłącznie kobiety w wieku prokreacyjnym

Mit. Endometriozę diagnozuje się również u młodych kobiet poniżej 15 roku życia (u 25-70 % dziewcząt z przewlekłym bólem miednicy mniejszej (Kvaskoff M, Bijon A, Clavel-Chapelon F, Mesrine S, Boutron-Ruault MC. Childhood and adolescent exposures and the risk of endometriosis. Epidemiology. 2013 Mar;24(2):261-9.;  Templeman C. Adolescent endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Oct;24(5):288-92.), oraz u 3% kobiet w postmenopauzie (Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci. 2008 Apr;1127:92-100.).

Znamy przyczynę powstawania endometriozy

Mit. Choć badania nad przyczyną powstawania endometriozy prowadzone są od końca XIX wieku wciąż nie znamy przyczyny tego schorzenia. Jeśli chcesz się dowiedzieć więcej na temat teorii powstawania endometriozy zaglądnij do zakładki Endometrioza / Przyczyny powstawania schorzenia.

Wiemy jak leczyć endometriozę

Mit. Jeśli nie znamy przyczyny powstawania choroby, to nie umiemy jej skutecznie leczyć. Wszystkie aktualnie dostępne metody leczenia są objawowe: usuwamy implanty endometrium poza jamą macicy, przy czym one po jakimś czasie odrastają, bądź hamujemy rozrost implantów lekami, przy czym nie zawsze jest to skuteczne. Na ten moment najskuteczniejszą metodą „leczenia” jest chirurgiczne usunięcie implantów endometrium w specjalnie przygotowanym do tego celu ośrodku. Poddanie się 15-minutowej laparoskopii w zwykłej placówce medycznej może skutkować pojawieniem się zrostów i powikłań, które mogą zaburzać płodność.

Tabletki hormonalne między innymi antykoncepcyjne są lekiem na endometriozę

Mit. Faktem jest, że stosuje się tabletki hormonalne, między innymi analogi GnRH, Danazol, progestageny, tabletki antykoncepcyjne oraz ostatnio wkładkę wewnątrzmaciczną z progestagenem jako jedną z form ‚leczenia’ endometriozy, ale nie jest to leczenie przyczynowe. Zauważa się, że u części pacjentek z endometriozą leki te mogą zmniejszać dolegliwości bólowe oraz mogą hamować rozrost implantów endometrium poza jamą macicy. Powyższe leki niestety mają szereg skutków ubocznych i znacznie obniżają płodność kobiety, dlatego należy indywidualnie rozważać sensowność ich stosowania. Wciąż jednak najskuteczniejszą formą terapii endometriozy jest usuwanie wszystkich implantów, nawet tych najmniejszych metodą chirurgiczną w wyspecjalizowanym do tego celu ośrodku, najlepiej z zastosowaniem specjalnych narzędzi, nici oraz żeli bądź płynów anty-zrostowych. Czasami taka operacja z uważnym eliminowaniem implantów endometrium potrafi trwać kilka godzin.

Zdiagnozowanie endometriozy jest możliwe po zwykłym badaniu ginekologicznym bądź badaniu USG

Mit. By potwierdzić występowanie choroby niezbędne jest wykonanie laparoskopii, a przy ‚mocno rozlanych zmianach’ laparotomii, z potwierdzeniem występowania gruczołów endometrium w skrawku pooperacyjnym w badaniu histopatologicznym. W trakcie badania ginekologicznego bądź USG lekarz może co najwyżej przypuszczać występowanie endometriozy, ale powinien taką pacjentkę skierować do wyspecjalizowanego ośrodka na badanie laparoskopowe.

„Miesiączka ma być bolesna, urodzisz dziecko to ból sam ustąpi”

Mit. W trakcie złuszczania się śluzówki wewnątrz macicy i wydalania jej na zewnątrz (taka jest definicja miesiączki) dochodzi do niewielkich skurczów macicy, które mogą wywołać lekki ból, który pozwala normalnie funkcjonować, tzn. pracować, chodzić do szkoły bez zażywania silnych leków przeciwbólowych. Jeśli przez kilka dni w cyklu jesteś wyłączona z normalnego funkcjonowania z powodu bólu menstruacyjnego i musisz zażywać silne leki przeciwbólowe w dużych dawkach, to znaczy, że masz syndrom bólowy i należy szukać jego przyczyny. Jedną z chorób wywołujących tak silny ból może być właśnie endometrioza. Jeśli spotkasz się z opinią lekarza, że ‚jak urodzisz dziecko, to ból sam ustąpi’ skonsultuj się z innym lekarzem, który nie zlekceważy Twoich dolegliwości.

Ciąża i karmienie piersią leczą endometriozę.

Mit. Endometriozy nie można wyleczyć poczęciem i karmieniem dziecka. Natomiast prawdą jest, że podczas ciąży i karmienia piersią wyłączony jest cykl owulacyjny, a w związku z tym endometrium nie jest odbudowywane, również to w implantach ektopowych. Tkanka ektopowego endometrium starzeje się, nie ma impulsu do odnawiania w związku z ciążą i karmieniem, dlatego endometrioza może się wyciszyć, bądź czasowo wycofać.

Wybrane czynniki epidemiologiczne

Większość badań epidemiologicznych dotyczących endometriozy pochodzi z danych amerykańskich, brytyjskich, kanadyjskich i australijskich. Jak do tej pory brakuje szerszego opracowania dotyczącego obszaru Polski, stąd ogólnie dostępne dane mogą się różnić od tych przeprowadzonych w populacji amerykańskiej czy brytyjskiej. Prezentowane dane mają charakter wyłącznie szacunkowy i dość często rola poszczególnych czynników epidemiologicznych w powiązaniu z ryzykiem wystąpienia endometriozy jest niejasna.

Symptomy endometriozy w powiązaniu z wiekiem diagnozy choroby u pacjentek

Łagodną postać endometriozy najczęściej diagnozuje się u kobiet miesiączkujących, powyżej 25 roku życia. Endometrioza bardzo rzadko pojawia się przed pierwszą miesiączką (menarche) i prawie zawsze ustępuje po menopauzie. Dotychczasowe badania epidemiologiczne pokazały, że występowanie endometriozy u kobiet poniżej 50 lat zwiększa się z wiekiem, aż do wystąpienia menopauzy. Dane te obejmują jednak szerokie spektrum pacjentek z odmienną procedurą diagnozowania od tej, która jest obecnie, co może wpływać na końcowy rezultat. Najbardziej aktualne dane dotyczące endometriozy, a w szczególności jej pierwszych symptomów w powiązaniu z wiekiem, pokazują badania przeprowadzone pod patronatem Endometriosis Association. Wykazano m. in., że pierwsze objawy endometriozy mogą dotyczyć dziewczynek w wieku poniżej 15 lat. Jest to szczególnie widoczne u osób pochodzenia afro-amerykańskiego, które okres dojrzewania płciowego osiągają w wieku ośmiu lat. Przyczyna takiego zjawiska jest nieznana, przypuszcza się, że może być ono do pewnego stopnia spowodowane zanieczyszczeniami chemicznymi, które mogą modulować aktywność hormonalną. Pojawienie się w przyszłości endometriozy koreluje z wiekiem pojawienia się bolesnego miesiączkowania (dysmenorrhea). Wśród innych symptomów endometriozy zwraca się uwagę na ciężkie lub nieregularne krwawienia, ból przy stosunku (dyspareunia), nieregularne krwawienie czy niepłodność. Adenomioza dotyczy przeważanie kobiet powyżej 40 roku życia. Nie jest związana z niepłodnością. Do głównych objawów wskazujących na możliwość wystąpienia tego schorzenia zalicza się występowanie krwotoków miesiączkowych (menorrhagia) (50%), bolesnych miesiączkowań (dysmenorrhoea) (30%) czy krwotoków macicznych (metrorrhagia) (20%). Podobnie jak ma to miejsce w endometriozie, około 35% przypadków adenomiozy ma charakter asymptomatyczny (bezobjawowy).

Schorzenia współistniejące

Wśród kobiet z endometriozą stosunkowo często może występować syndrom policystycznych jajników. Do schorzeń współistniejących zalicza się także choroby o podłożu autoimmunologicznym (syndrom Sjögrena, systemowy toczeń rumieniowaty (SLE), reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane czy choroba Hashimoto) oraz endokrynnym (cukrzyca, niedoczynność i nadczynność tarczycy). U pacjentek z endometriozą stwierdza się również objawy chronicznego syndromu zmęczenia oraz astmę, wypryski (eczema) czy różnego rodzaju alergie. U kobiet z endometriozą stwierdzano również wyższą zachorowalność na raka piersi, mniejszą zaś na raka endometrialnego, jajnika czy mięśniaki macicy. Inne badania wskazują na wyższą zachorowalność na czerniaka złośliwego wśród kobiet z endometriozą. Istnieją również doniesienia, które sugerują pozytywną korelację pomiędzy niezłośliwym chłoniakiem a obecnością endometriozy. U kobiet z adenomiozą jedną z najczęściej występujących patologii jest obecność mięśniaków macicy. Z niezłośliwych zmian chorobowych wykazuje się także obecność drobnotorbielowatych zwyrodnień jajników. W tej grupie kobiet stwierdza się także większą częstotliwość występowania polipów endometrialnych, hiperplazji endometrium oraz raków gruczołowych. Również u 60% pacjentek z adenomiozą potwierdza się obecność raków endometrialnych.

Wykształcenie a endometrioza

Endometriozę najczęściej stwierdza się u kobiet z wykształceniem wyższym lub niepełnym wyższym. Odsetek ten spada wraz z jakością wykształcenia. Niższą częstość endometriozy notuje się wśród absolwentek szkół średnich a najniższy u kobiet z wykształceniem podstawowym.

Czynnik etniczny

Aktualnie dostępne dane pokazują wyższy stopień zachorowania na endometriozę wśród białych kobiet w porównaniu do czarnoskórych. Inne dane wskazują na dwukrotnie większą zachorowalność na endometriozę wśród Japonek w porównaniu do rasy kaukaskiej. Podobnie większa zapadalność na endometriozę cechuje kobiety z Azji południowo-wschodniej. Najmniejszą zachorowalność na to schorzenie obserwowano wśród Żydówek z rodzin ortodoksyjnych. To ostatnie wydają się potwierdzać dane epidemiologiczne obrazujące częstotliwość występowania endometriozy w zależności od wyznania religijnego. Największy odsetek endometriozy wykazywano u kobiet wyznania katolickiego, mniejszy u protestantów a najmniejszy u kobiet wyznania judaistycznego.

Charakter menstruacji oraz aspekty płodności i ich wpływ na częstość endometriozy

Kobiety, u których wcześnie wystąpiła pierwsza miesiączka oraz te z krótkimi i obfitymi (krwotocznymi) miesiączkami są zdaniem epidemiologów bardziej narażone na wystąpienie endometriozy. Z drugiej strony panują rozbieżności w kwestii wpływu przebytej ciąży czy liczbą spontanicznych poronień a częstością endometriozy. Wydaje się, że przebyta ciąża może być czynnikiem chroniącym przed endometriozą. Z kolei wyższy odsetek adenomiozy stwierdza się u wieloródek niż u kobiet, który nigdy nie były w ciąży.

Kolor włosów a podatność na endometriozę

W poszukiwaniu innych uwarunkowań dotyczących prawdopodobieństwa wystąpienia endometriozy, Woodworth i wsp. zaobserwowali, że większa częstość wystąpienia schorzenia korelowała z kolorem włosów. U 83% niepłodnych rudowłosych kobiet wykazano endometriozę. Z kolei u kobiet nierudowłosych odsetek wystąpienia tego schorzenia wynosił 42%. Prawdopodobieństwo wystąpienia endometriozy u kobiet rudowłosych zawiera się w przedziale od 55% do 100%, podczas gdy, u kobiet o innym kolorze włosów od 34% do 51%.

Znaczenia wskaźnika BMI

Wpływ indeksu BMI na wystąpienie endometriozy nie został dotychczas w pełni wyjaśniony. Wydaje się, że kobiety z nadwagą mają niskie ryzyko wystąpienia endometriozy. Potwierdzają to ostatnie badania pokazujące, że niski wskaźnik BMI koreluje z wystąpieniem endometriozy. Uważa się, że każde zwiększenie wskaźnika BMI o jednostkę, zmniejsza o 12-14% prawdopodobieństwo wykrycia endometriozy w przyszłości.

Rola czynników hormonalnych

Obserwacja, że endometrioza rozwija się u kobiet miesiączkujących a po menopauzie może nawrócić w wyniku terapii estrogenowej, potwierdza przypuszczenie, że endometrioza jest schorzeniem hormonalnie – zależnym. Przypuszcza się, że estrogeny nie inicjują powstawania ognisk endometriozy, ale bardzo aktywnie wpływają na ich utrzymanie i wzrost. Stężenie estrogenów jest znacznie zwiększone w płynie otrzewnowym w porównaniu do krwi obwodowej. Interesujący jest fakt, że średnie stężenia w płynie otrzewnowym u pacjentek z endometriozą nie różnią się od tych obserwowanych u zdrowych kobiet. Z kolei średnie stężenia estradiolu w krwi obwodowej są na podobnym poziomie zarówno u pacjentek z endometriozą i adenomiozą jak i u zdrowych kobiet. Z kolei ten sam pomiar wykonany w wydzielinie krwi miesiączkowej pokazuje, że jego największe stężenie jest u kobiet z adenomiozą, mniejsze u kobiet z endometriozą a najmniejsze u zdrowych kobiet, co nasuwa przypuszczenie o zwiększonej, lokalnej produkcji estradiolu u pacjentek z endometriozą i adenomiozą. Zwraca się także uwagę na zwiększone stężenia prolaktyny w surowicy u płodnych i niepłodnych pacjentek z endometriozą. U kobiet z adenomiozą zwiększone stężenie prolaktyny może być jedną z przyczyn osłabienia warstwy myometrium i tym samym uczynienia jej bardziej podatnej na inwazję komórek endometrialnych.

Klasyfikacja choroby

Endometriozę klasyfikuje się na kilka sposobów, przy czym te najważniejsze przyjmują za kryterium lokalizację występowania zmian ektopowych.

Wśród nich wyróżnia się:

  1. klasyfikację anatomiczną Martiusa,
  2. klasyfikację histologiczną (ocena proliferacji implantów),
  3. klasyfikację uwzględniającą wpływ endometriozy na płodność.
Klasyfikacja anatomiczna dzieli endometriozę na:
  1. Endometriosis genitalis interna (ogniska endometrium znajdują się odpowiednio głęboko w błonie mięśniowej macicy – określana jako adenomioza);
  2. Endometriosis genitalis externa (endometrium znajduje się w tkankach narządów płciowych poza mięśniem macicy);
  3. Endometriosis extragenitalis (endometrium znajduje się poza narządami płciowymi).

Według klasyfikacji oceniającej proliferację zmian ektopowych endometriozę można podzielić na aktywną i nieaktywną.

Natomiast wg Brosensa endometriozę dzieli się na typ:

  • śluzówkowy (charakterystyczny dla torbieli endometrialnych jajnika),
  • otrzewnowy (wykazuje wieloogniskowość zmian oraz różnorodność morfologiczną, tzn. zmiany wczesne, aktywne – gruczołowe lub pęcherzykowe; zmiany zaawansowane czarne i pomarszczone; zmiany białe fibrotyczne oraz zaleczone),
  • gruczolakowaty (zmiany ogniskowe wykazujące obecność grup gruczołów i tkanki zrębu; głównym elementem ogniska jest nie endometrium, lecz tkanka włóknisto-mięśniowa).

Uznaną klasyfikacją endometriozy również pozostaje podział wg Konickx i wsp. uwzględniający głębokość naciekania komórek endometrium. W tym podziale wyróżniamy endometriozę:

  • powierzchowną (naciekanie 1mm oraz niska aktywność mitotyczna),
  • umiarkowaną (naciekanie 3-5mm, dominują ogniska nieaktywne),
  • głęboko naciekającą (naciekanie > 5mm pod powierzchnią otrzewnej).

Według klasyfikacji oceniającej wpływ endometriozy na płodność kobiet proponuje się podział na: postać łagodną, średnio ciężką i ciężką.

Nieco inne oceny zaawansowania endometriozy przedstawiły zespoły kierowane przez Kistnera oraz Butrama. Obecnie najczęściej stosowanym i spotykanym w literaturze naukowej podziałem jest klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Płodności (AFS, ang. American Fertility Society) opracowana w 1979 roku i zmodyfikowana w roku 1985 (rAFS, ang. revised American Fertility Society) (Tabela).

Klasyfikacja AFS nie raz była przedmiotem krytyki. Zwraca się m.in. uwagę na trudności w powiązaniu dolegliwości bólowych z systemem punktowym. Sporną kwestią jest także arbitralne podejście do wartości punktowych przydzielonych do poszczególnych kategorii. Innym zarzutem jest to, że łączna punktacja za obserwowane zmiany nie uwzględnia ich aktywności. W 1996 roku Amerykańskie Towarzystwo Płodności (ang. American Fertility Society) zmieniło nazwę na Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodczej (ang. American Society Reproductive Medicine), co spowodowało także zmianę klasyfikacji z rAFS na ASRM. Podstawowa różnica pomiędzy obiema klasyfikacjami sprowadza się do wyodrębnienia w tej drugiej zmian morfologicznych ognisk endometriotycznych charakterystycznych dla obrazu endometriozy jajnikowej i otrzewnowej. Zgodnie z zasadą ASRM, wprowadza się trzy podgrupy dla w/w postaci endometriozy: czerwoną, białą i czarną. Tym samym poprawiona klasyfikacja uwzględnia częściowo charakter ogniska endometriotycznego (aktywność mitotyczna komórek). Obecnie w literaturze spotyka się dane publikowane zarówno w starej jak i uaktualnionej klasyfikacji.

Tabela. Klasyfikacja endometriozy według AFS

 

OTRZEWNA

GRUCZOLISTOŚĆ

< 1cm

1-3cm

> 3cm

powierzchowna

1

2

4

głęboka

2

4

6

JAJNIK

PRAWY

powierzchowna

1

2

4

głęboka

4

16

20

LEWY

powierzchowna

1

2

4

głęboka

4

16

20

OBLITERACJA ZATOKI DOUGLASA (CUL-DE-SAC)

częściowa

całkowita

4

40

JAJNIK

ZROSTY

obejmują < 1/3

obejmują 1/3 – 2/3

obejmują > 2/3

PRAWY

błoniaste

1

2

4

lite

4

8

16

LEWY

błoniaste

1

2

4

lite

4

8

16

JAJOWÓD

PRAWY

błoniaste

1

2

4

lite

4

8

16

LEWY

błoniaste

1

2

4

lite

4

8

16

 

Zastosowanie punktacji z tabeli pozwala na wyróżnienie czterech stopni schorzenia:

  • Stopień I (1-5 pkt),
  • Stopień II (6-15 pkt),
  • Stopień III (16-40 pkt),
  • Stopień IV (> 40 pkt).

Klasyfikacja wg AFS krytykowana była z powodu uproszczeń w ocenie endometriozy jajnikowej, która występuje u około 50% pacjentek, dlatego Nezhata (1994) zaproponował dodatkową klasyfikację torbieli endometrialnych na endometriomę pierwotną (charakteryzującą się występowaniem małych, powierzchownych torbieli zawierających płyn czekoladowy na powierzchni jajnika), oraz na endometriomę wtórną (torbiel pęcherzykowa lub ciałka żółtego; duże torbiele, torbiele czynnościowe wciągnięte w ogniska powierzchownej endometriozy oraz torbiele czynnościowe wykazujące głębokie naciekanie torebki).

Wymienione klasyfikacje uświadamiają duże rozbieżności występujące w ocenie poszczególnych klinicznych cech schorzenia, ale pomimo uproszczeń pozwalają na próbę porównywalnej analizy wyników badań, leczenia oraz oceny skuteczności leków.

Objawy choroby

Najczęstszym objawem endometriozy jest ból w okolicach miednicy. Ból jest często połączony z krwawieniami menstruacyjnymi, jak również kobiety mające endometriozę doświadczają bólu w innym czasie podczas cyklu miesięcznego. Dla wielu kobiet, nie dotyczy to jednak wszystkich – ból występujący przy endometriozie może być tak silny i wycieńczający, że destabilizuje ich życie w wielu różnych obszarach życia takich jak praca zawodowa, nauka oraz innych ważnych sferach.

Ból może być odczuwany:

  • przed / w trakcie / po menstruacji
  • w trakcie owulacji
  • w jelitach podczas menstruacji
  • podczas oddawania moczu
  • podczas oddawania stolca
  • w trakcie lub po stosunku płciowym
  • w dolnej części pleców
  • kobiety również skarżą się na drętwienie nóg

Inne symptomy mogą objawiać się jako:

  • biegunka albo zatwardzenie ( w niektórych przypadkach ma to związek z menstruacją)
  • wzdęcia ( powtarzające się, mające związek z menstruacją)
  • nasilone, silne lub nieregularne krwawienia
  • zmęczenie, uczucie słabości oraz rozbicia

Innym dobrze znanym i bardzo poważnym objawem występowania endometriozy jest obniżona płodność. Szacuje się, że około 5 – 57 % kobiet z endometriozą ma problemy z zajściem w ciążę.

Przyczyny – etiologia endometriozy

Nie ma jednej teorii, która w pełni tłumaczyłaby powstanie endometriozy. Jedna z pierwszych hipotez dotyczy metaplazji komórek pierwotnej jamy ciała. Jej autor zakłada, że ektopowe tkanki mogą powstać z niezróżnicowanych komórek nabłonka otrzewnej. Komórki te pod wpływem odpowiednich czynników mogłyby się różnicować w zrąb i nabłonek błony śluzowej macicy. Inną bardzo popularną teorią jest teoria Sampsona. Wydaje się, iż schorzenie może powstawać w wyniku zjawiska ,,wstecznego miesiączkowania’’. Podczas menstruacji część wydzieliny miesiączkowej przedostaje się poprzez jajowody do jamy otrzewnej. Badacz sugeruje, iż dostarczone w ten sposób żywe komórki endometrium mogą zasiedlać jamę otrzewną tworząc ektopowe zmiany. Na uwagę zasługuje również hipoteza zakładająca, że komórki endometrialne mogą się dostawać do naczyń limfatycznych i krwionośnych. Tłumaczyłoby to powstawanie endometriozy w odległych miejscach takich jak m.in. płuca czy mózg. Ciekawą wydaje się również teoria indukcyjna. Być może komórki endometrialne wydzielają specyficzne czynniki, które wpływają na różnicowanie się innych komórek w komórki charakterystyczne dla błony śluzowej macicy. Kolejną teorią mająca za zadanie wytłumaczenie pochodzenia endometriozy jest teoria deficytu immunologicznego. Prawdopodobnie kobiety, u których dochodzi do rozwoju schorzenia, mają upośledzony układ immunologiczny. Zaburzona funkcja komórek układu immunologicznego może prowadzić do nie fagocytowania fragmentów endometrium złuszczanego podczas menstruacji, co prawdopodobnie wywiera wpływ na implantację.

Wraz z odkryciem, iż komórki macierzyste szpiku kostnego dawcy przeszczepu zdolne są do implantacji w endometrium biorcy, zaczęto zastanawiać się nad rolą komórek macierzystych w rozwoju endometriozy i powstała nowa hipoteza która mówi, że endometrioza powstaje z nieprawidłowo funkcjonujących komórek macierzystych. W błonie śluzowej macicy zidentyfikowano komórki zrębu, gruczołów oraz śródbłonka pochodzenia dawcy, czyli komórki odpowiedzialne za utworzenie funkcjonalnego endometrium. Może to sugerować, iż komórki macierzyste szpiku kostnego tworzą tkankę endometrialną de novo. Testy przeprowadzone na myszach, którym implantowano komórki macierzyste szpiku kostnego potwierdzają, że komórki te zasiedlają błonę śluzową macicy. Komórki pochodzące ze szpiku kostnego implantują się również w ektopowej tkance endometrialnej i różnicują w komórki typowe dla tej tkanki. Pytaniem pozostaje, które z komórek szpiku kostnego biorą udział w regeneracji endometrium lub tworzeniu ektopowych zrostów. Interesujące wydają się być mezenchymalne komórki macierzyste. Badania związane z tego typu komórkami pokazują, że chętnie wędrują one w miejsca uszkodzonych tkanek oraz nowotworów, gdzie toczy się proces zapalny. Wykazano także, że mezenchymalne komórki macierzyste szpiku kostnego różnicują się w komórki doczesnej (ang. decidua cells), czyli rozpulchnionej błony śluzowej macicy. Cyrkulujące mezenchymalne komórki szpiku kostnego mogą zasiedlać nisze błony śluzowej macicy i przy udziale odpowiednich czynników różnicować się w endometrium. Być może ten sam proces odpowiedzialny jest za tworzenie tkanki ektopowej.

Niestety żadna z tych teorii czy hipotez nigdy nie została jednoznacznie udowodniona. Oprócz nowo powstałej hipotezy wskazującej zaangażowanie komórek macierzystych w powstanie endometriozy inne teorie całkowicie nie wyjaśniają wszystkich mechanizmów związanych z powstawaniem i rozwojem tej choroby. Dlatego też przyczyny powstawania endometriozy są w dalszym ciągu badane i obowiązujące dzisiaj leczenie jest wyłącznie eliminującym skutki, a nie przyczyny schorzenia.

 

Mimo intensywnych badań prowadzonych od lat siedemdziesiątych XX-tego wieku (od kiedy wprowadzono badanie laparoskopowe) do dnia dzisiejszego, nie poznano przyczyn powstawania endometriozy. Najczęściej spotykane w literaturze naukowej teorie próbujące wyjaśnić etiopatogenezę tego schorzenia to:

  1. Teoria transplantacji,
  2. Teoria metaplazji,
  3. Teoria indukcji.

Teoria transplantacji

Przedstawiona w 1927 roku przez Sampsona wyjaśnia, że endometrioza powstaje poprzez wycofywanie się krwi menstruacyjnej przez jajowody do jamy otrzewnowej, gdzie dochodzi do implantacji skrawków endometrium i ich rozrostu. Istnieje wiele przesłanek za przyjęciem tej teorii: 1) cofanie się wydzieliny menstruacyjnej w fazie menstruacyjnej cyklu jest zjawiskiem powszechnym, obejmującym około 90% kobiet. 10% kobiet u których nie dochodzi do tego zjawiska ma nieprawidłowo zbudowane lub zniekształcone jajowody; 2) w jamie otrzewnowej częściej wykrywa się endometrium w fazie proliferacyjnej niż w sekrecyjnej cyklu owulacyjnego; 3) lokalizacja zmian ektopowych odpowiada trasie przemieszczania się wydzieliny menstruacyjnej poprzez jajowody; 4) komórki endometrium zidentyfikowane w jamie otrzewnowej pod koniec menstruacji są żywe i zdolne do proliferacji; 5) komórki endometrium mają na swojej powierzchni cząsteczki adhezyjne – integryny, dzięki którym przylegają do ścian jamy otrzewnowej; 6) fragmenty tkanki endometrium wydzielają metaloproteinazy i proteazy serynowe uczynniające system plazminogenu, enzymów umożliwiających trawienie macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM, ang. Extracellular Matrix) ścian jamy otrzewnowej; 7) endometrium produkuje czynniki pro-angiogenne umożliwiające rozwój naczyń krwionośnych i tym samym rozrost tkanki ektopowej;

Teoria metaplazji

Upatruje przyczynę występowania implantów endometrium we właściwościach nabłonka otrzewnej, który może ulegać metaplazji w kierunku komórek gruczołowych, wrażliwych na hormony płciowe. Przewody Müllera – nabłonek pokrywający jajnik oraz nabłonek pokrywający jamę otrzewnową wywodzą się z nabłonka pierwotnej jamy ciała (Coelomic Epithelium). Ta teoria wyjaśnia tylko pochodzenie endometriozy jajnikowej oraz tłumaczy powstawanie endometriozy bez udziału krwi menstruacyjnej. Istnieje kilka przesłanek przeczących tej teorii: 1) endometrioza powinna być możliwa bez udziału endometrium z jamy macicy, np. u pacjentek, u których doszło do usunięcia macicy; 2) endometrioza powinna występować również u mężczyzn, u których znajduje się niezróżnicowany nabłonek; 3) komórki gruczołowe i zrąb endometrium wywodzący się z nabłonka pierwotnej jamy ciała, powinny występować wszędzie tam gdzie znajduje się mezenchyma; 4) częstotliwość występowania endometriozy powinna wzrastać z wiekiem;

Teoria indukcji

Jest kontynuacją teorii metaplazji, która uważa, że endometrioza powstaje na drodze metaplazji niezróżnicowanych komórek jamy otrzewnowej (mezenchymy) w gruczoł lub/i zrąb endometrium pod wpływem bodźców znajdujących się w wydzielinie miesiączkowej. Badania Merrill i wsp. wykazują, że komórki endometrium królików umieszczone w jamie otrzewnowej królików mogą produkować substancje, które przyczyniają się do różnicowania mezenchymy w kierunku zrębu endometrium. Metaplazja mezenchymy w zrąb endometrium może zaistnieć również po ekspozycji mezenchymy na takie stężenie estradiolu, jakie spotykane jest w jajniku i około dziesięć razy większe niż spotykane jest w płynie otrzewnowym u kobiet z endometriozą. Jednak wstrzykiwanie płynu otrzewnowego kobiet z endometriozą do jamy otrzewnowej królików nie spowodowało powstania ognisk chorobowych.

Wszystkie wyżej wymienione teorie zostały opublikowane najpóźniej w latach siedemdziesiątych XX-tego wieku i każdą z nich można udowodnić lub obalić istniejącymi opublikowanymi danymi naukowymi. Żadna z nich nie wyjaśnia w pełni wszystkich nieprawidłowości towarzyszących tej chorobie, jak również nie wyjaśnia, dlaczego tylko niektóre kobiety cierpią na endometriozę, choć zjawisko wycofywania się krwi menstruacyjnej jest zjawiskiem powszechnym.

Na uwagę zasługują również inne, mniej popularne, współczesne próby wyjaśnienia powstawania i rozwoju tego schorzenia:

  1. Teoria autoagresji;
  2. Teoria genetyczna;
  3. Teoria apoptozy;
  4. Teoria środowiskowa;
  5. Teoria komórek macierzystych.

Teoria autoagresji

Jest wiele podobieństw między endometriozą i chorobami o podłożu autoimmunologicznym np. reumatoidalnym zapaleniem stawów, łuszczycą, czy chorobą Crohna. Podobieństwa występują między innymi w występowaniu poliklonalnej aktywacji limfocytów B, nieprawidłowym funkcjonowaniu komórek B i T, odpowiedzi immunologicznej przeciwko własnym tkankom i narządom, zwiększonej oporności komórek na apoptozę, w zaangażowaniu czynników środowiskowych, i być może obciążeniu genetycznym. U kobiet z endometriozą występują autoprzeciwciała, które prawdopodobnie przyczyniają się do niepłodności i poronień. Udowodniono również podwyższony poziom cytokin w ich płynie otrzewnowym i surowicy krwi, między innymi interleukiny-1 (IL-1, ang. Interleukin-1), interleukiny-6 (IL-6, ang. Interleukin-6) czy czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α, ang. Tumor Necrosis Factor Alpha), oraz wykazano inwazyjność endometrium, obniżoną wrażliwość na czynniki pro-apoptotyczne komórek eutopowego i ektopowego endometrium. Chociaż nie wiadomo czy przedstawione zmiany, to skutek czy przyczyna występowania ognisk endometrialnych, teoria przedstawiająca endometriozę jako schorzenie autoimmunologiczne zyskuje wciąż nowych zwolenników.

Teoria genetyczna

Za udziałem predyspozycji genetycznych w endometriozie przemawiają badania rodzinne wykazujące, że pokrewieństwo w pierwszej linii w sposób statystycznie istotny zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na endometriozę. Również badania bliźniąt wykazują, że endometrioza jest chorobą o podłożu genetycznym. Znaleziono polimorfizm kilku genów występujących u większości kobiet z endometriozą, między innymi genu IL-6, urydylo-transferazy galaktozo-1-fosforanowej (GALT, ang. Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase), N-acetylotransferazy (NAT2, ang. N-Acetyltransferase 2), enzymów wykorzystywanych w procesie detoksyfikacji (GSTM1, ang. Glutathione S-transferase M1), aromatazy odpowiedzialnej za biosyntezę estradiolu (CYP19, ang. Aromatase P450), p53-cd72, receptora progesteronowego, receptora estrogenowego i receptora androgenowego. Wyniki badań wykazują, że polimorfizm genów występuje u większości kobiet, ale nie u wszystkich. Kilkuletnie intensywne badania przy pomocy inżynierii genetycznej być może zaowocują znalezieniem wspólnego markera dla kobiet leczonych z powodu endometriozy, co przyczyni się do potwierdzenia teorii traktującej endometriozę jako schorzenie o podłożu genetycznym.

Teoria apoptozy

Do rozwoju endometriozy dochodzi z powodu różnic występujących w funkcjonowaniu endometrium kobiet z i bez endometriozy. Do tej pory wykryto różnice między zdrową i chorą tkanką między innymi w jej strukturze, w intensywności proliferacji komórek, w składzie czynników układu odpornościowego, cząsteczek adhezyjnych, enzymów proteolitycznych i ich inhibitorów, produkcji cytokin, wrażliwości na hormony, ekspresji genów i produkcji białek. U kobiet z endometriozą wykazano również obniżenie poziomu spontanicznej apoptozy komórek ludzkiego endometrium i makrofagów otrzewnowych oraz oporność komórek endometrium na cytotoksyczne działanie makrofagów. Komórki endometrium kobiet z endometriozą mając obniżoną spontaniczną apoptozę i będąc niewrażliwymi na cytotoksyczne działanie makrofagów mogą mieć zwiększoną zdolność do proliferacji poza jamą macicy. Dodatkowo środowisko płynu otrzewnowego intensyfikuje te procesy. Twórcy tej teorii przypisują ważną rolę hormonom produkowanym przez jajniki jako odpowiedzialnym za regulację apoptozy komórek endometrium.

Teoria środowiskowa

Zachorowalność na endometriozę może korelować ze stopniem zanieczyszczenia środowiska. Spośród grupy substancji będących efektem wzrastającej industrializacji, uwaga koncentruje się na dioksynie 2,3,7,8 – p – czterochlorodwubenzenie, (TCDD), która uważana jest za karcynogen oraz działa toksycznie na układ rozrodczy i immunologiczny. Ekspozycja na TCDD przyspiesza rozwój (indukowanej chirurgicznie) endometriozy u myszy. Obserwuje się ponadto zmiany w odporności komórkowej i humoralnej. Z kolei w badaniach na makakach (małpach) wykazano, że określone dawki TCDD, podawane małpom przez pięć lat, nie tylko pozytywnie korelują z rozwojem endometriozy, ale także mają wpływ na stopień zaawansowania schorzenia. W badaniach wykonanych u ludzi wykazano większy odsetek wykrywalności surowiczego stężenia dioksyny u niepłodnych pacjentek z endometriozą w porównaniu do zdrowych kobiet (odpowiednio 18% versus 3%). Działanie TCDD w patogenezie endometriozy nie jest do końca wyjaśnione. Wprawdzie dioksyna ta obniża ekspresję progesteronu oraz może działać jako słaby estrogen, niemniej jednak działa także jako anty-estrogen, zwiększa metabolizm estrogenu oraz zmniejsza ekspresję receptora estrogenowego. Anty-estrogenowe działanie TCDD wyjaśniły badania molekularne. Istnieje przypuszczenie, że szkodliwe działania TCDD na rozwój endometriozy jest bardziej związane z modulacją układu immunologicznego niż hormonalnego. Kwestia ta pozostaje do wyjaśnienia. Z innych czynników mogących odgrywać rolę w rozwoju endometriozy, zwraca się uwagę na szkodliwość promieniowania jonizującego. Wykazano, że schorzenie to u małp może pojawić się w ciągu 7 lat po ekspozycji na w/w promieniowanie.

Teoria komórek macierzystych

Wraz z odkryciem, iż komórki macierzyste szpiku kostnego dawcy przeszczepu zdolne są do implantacji w endometrium biorcy, zaczęto zastanawiać się nad rolą komórek macierzystych w rozwoju endometriozy. W błonie śluzowej macicy zidentyfikowano komórki zrębu, gruczołów oraz śródbłonka pochodzenia dawcy, czyli komórki odpowiedzialne za utworzenie funkcjonalnego endometrium. Może to sugerować, iż komórki macierzyste szpiku kostnego tworzą tkankę endometrialną de novo. Testy przeprowadzone na myszach, którym implantowano komórki macierzyste szpiku kostnego potwierdzają, że komórki te zasiedlają błonę śluzową macicy. Komórki pochodzące ze szpiku kostnego implantują się również w ektopowej tkance endometrialnej i różnicują w komórki typowe dla tej tkanki. Pytaniem pozostaje, które z komórek szpiku kostnego biorą udział w regeneracji endometrium lub tworzeniu ektopowych zrostów. Interesujące wydają się być mezenchymalne komórki macierzyste. Badania związane z tego typu komórkami pokazują, że chętnie wędrują one w miejsca uszkodzonych tkanek oraz nowotworów, gdzie toczy się proces zapalny. Wykazano także, że mezenchymalne komórki macierzyste szpiku kostnego różnicują się w komórki doczesnej (ang. decidua cells), czyli rozpulchnionej błony śluzowej macicy. Cyrkulujące mezenchymalne komórki szpiku kostnego mogą zasiedlać nisze błony śluzowej macicy i przy udziale odpowiednich czynników różnicować się w endometrium. Być może ten sam proces odpowiedzialny jest za tworzenie tkanki ektopowej.

Warto zauważyć również, że błona śluzowa macicy posiada endogenne komórki macierzyste, które wykazują fenotyp mezenchymalnych komórek macierzystych. Komórki te znajdują się zarówno w warstwie podstawnej jak i funkcjonalnej endometrium prawdopodobnie biorąc udział w jego rekonstrukcji. Podczas menstruacji dochodzi do złuszczenia części funkcjonalnej endometrium a wraz z tym przedostania się komórek macierzystych do krwi menstruacyjnej. Badania pokazują, że w wydzielinie miesiączkowej znajdują się żywe komórki, zdolne do różnicowania w tkanki charakterystyczne dla mezenchymalnych komórek macierzystych. Łącząc to z teorią Sampsona o ,,wstecznej menstruacji’’ nie można wykluczyć, że komórki macierzyste dostające się przez jajowody do jamy otrzewnej tworzą w jej obrębie ektopowe wszczepy. Na ich różnicowanie mogą mieć wpływ złuszczone komórki endometrium, które wydzielają odpowiednie czynniki wzrostowe niezbędne do stworzenia odpowiedniej niszy komórkowej. Ponadto postuluje się, że do rozwoju ektopowego endometrium niezbędne są również nabłonkowe progenitory, biorące udział w rozwoju naczyń.